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頭痛のアンケート 中学生
埼玉精神神経センターの脳神経内科医が、頭痛で困っている人を減らす目的で作りました。皆さんの答えが今後の診療に非常に役立ちます。誰が記入したかは学校の先生、友人、医師の誰にもわからないようになっています。
*がついている質問には必ず答えてください。その他の質問で、答えたくないところは答えなくてよいです。答えることが大変になったら、いつでもやめてよいです。それでは、はじめます。
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今日の日付を、下のカレンダーから選んでください。
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質問1-①. あなたの学校を、教えてください。
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忍中学校
行田中学校
長野中学校
見沼中学校
埼玉中学校
太田中学校
西中学校
南河原中学校
【教師・保護者 閲覧用】
質問1-②. あなたの学年を、教えてください。中学_年。
*
Choose
1
2
3
質問1-③. あなたの組(クラス)を、教えてください。_組。
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Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
特別支援学級
質問2. あなたの性別を、教えてください。
*
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男子
女子
そのほか
〈保護者の方へ〉別紙【児童・生徒の頭痛に関する実態調査ご協力のお願い】の通り、本調査を行わせていただきます。同意いただける方は、アンケートにお答えください。
*
同意し、答える
同意しないので、答えない
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