JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
認定医リスト登録/変更届
◆
認定医リストは、学会ホームページと学会誌に掲載しています。
◆ 認定医リストに掲載する情報を記入してください。
◆
一般診療を行っていない場合は掲載できません。
◆全ての項目が「対応できない」場合は掲載できません。
◆複数の医療機関を掲載する場合は、1枚につき1医療機関でご提出ください。
◆ 会員マイページの登録内容(送付先、勤務先等)はご自分で変更できます。
会員マイページ▶
https://m6.members-support.jp/jstm/
*メールアドレスの記載を誤りますと、送信確認メールが受け取れません*
*必ず、送信前によくご確認ください*
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
認定医リスト
*
新規登録
変更
取り下げ
会員マイページの登録勤務先と同じ病院ですか?
*
はい
いいえ(会員マイページに登録されている勤務先とは別の病院を掲載します)
Other:
会員名
*
Your answer
認定番号
不明の場合は「不明」と記入
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report