Formulaire de référence aux services de MAM autour de la maternité

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Évaluation des besoins et informations nécessaire à l'ouverture du dossier

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Services demandés

Accompagnement à la naissance

Service de relevailles à domicile

Accompagnement personnalisé en allaitement

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Nom(s) et âge(s) des enfants ou date prévue d'accouchement *

Raisons de la demande / enjeux spécifiques *

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Contacte avec la coordonnatrice

Je souhaite que la coordonnatrice m'appelle pour discuter des enjeux spécifiques de cette famille plus en détail.

Nous vous remercions de votre référence à nos services. Nous pourrons communiquer avec vous si nous avons besoin de plus d'information de façon à mieux répondre aux besoins des parents référés. Vous pouvez communiquer avec nous en tout temps au 450-904-1458, poste 2 pour parler avec Hélène Arsenault, responsable des services.

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