RESPIRO FAMILIAR AEPEF - 15 al 21 de Junio de 2020
Por favor, leed detenidamente las instrucciones y, al cumplimentar el formulario, revisad todos los datos del/de la asociado/a y de los familiares asistentes. Recordad que UNIDAD FAMILIAR, a efectos de la presente convocatoria, es la formada por el asociado, FAMILIARES DE PRIMER GRADO y que vivan A SU CARGO O DE QUIENES DEPENDAN.
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DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
¿Eres asociado/a de la AEPEF? *
¿Presentas síntomas de PEF? *
¿Tienes realizadas las pruebas genéticas? *
Genes afectados
Grado de discapacidad
¿Utilizas silla de ruedas? *
NOMBRE *
APELLIDOS *
DNI (con letra) *
Dirección *
Población *
Provincia *
Código postal *
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Dirección de correo electrónico
Total de miembros de la familia que asistirán (incluido el/la solicitante) *
FAMILIARES DEL/DE LA SOLICITANTE QUE ASISTIRÁN A LA CONVIVENCIA
Rellena los datos de cada familiar como se piden a continuación. Si asistirán más de 3 familiares, puedes incluir sus datos de la misma manera en el cuadro final.
Familiar 1 (F1)
F1: Nombre y apellidos
F1: DNI
F1: Parentesco
F1: ¿Tiene síntomas?
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F1: Grado de discapacidad
F1: Edad
Familiar 2 (F2)
F2: Nombre y apellidos
F2: DNI
F2: Parentesco
F2: ¿Tiene síntomas?
Clear selection
F2: Grado de discapacidad
F2: Edad
Familiar 3 (F3)
F3: Nombre y apellidos
F3: DNI
F3: Parentesco
F3: ¿Tiene síntomas?
Clear selection
F3: Grado de discapacidad
F3: Edad
Otros familiares
Si quieres incluir más familiares, indica aquí los mismos datos de la pregunta anterior por cada nuevo familiar que incluyas.
DONATIVO
Una vez informados de la admisión, para confirmar la inscripción se hará un donativo de 51 € por cada UNIDAD FAMILIAR en la cuenta de la AEPEF ES89 2100 4906 3522 0002 4106 indicando en concepto DONATIVO IRREVERSIBLE.
El donativo viene a compensar los gastos de gestión realizados por la AEPEF y fueron aprobados en el punto 5 de la Asamblea XII en 2013.
¡Muchas gracias por tu atención!
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