At-home HIV Testing Kit

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This is a request form for a free HIV test. We will be mailing an HIV testing kit to your home, if within the Cameron, Hidalgo, and Willacy county.

Email *

What is your preferred language? (¿Cuál es tu idioma de preferencia?) *

English

Spanish

Other:

Do you give your consent to be tested for HIV through our at-home HIV test program? (¿Da su consentimiento para hacerse la prueba del VIH a través de nuestro programa de pruebas del VIH en el hogar?) *

Yes (Si)

Required

What is your age? ¿Cuál es tu edad?)

What is your date of birth? (¿Cuál es tu fecha de nacimiento?) *

YYYY

What was your sex at birth? (¿Cuál fue tu sexo al nacer?) *

Male (Hombre)

Female (Mujer)

Intersex

What is your gender identity? (¿Cuál es tu identidad de género?)

Male (Hombre)

Female (Mujer)

Transgender Female (Mujer transgenero)

Transgender Male (Hombre transgenero)

Genderqueer

Non-binary

Clear selection

What is your ethnicity? (¿Cuál es su origen étnico?) *

Hispanic or Latino (Hispano o latino)

Indian or South Asian (Indio o del sur de Asia)

Arabic, Middle Eastern, or North African (Árabe, del Medio Oriente o del norte de África)

None of the above (Ninguna de las anteriores)

Other:

What is your race? (¿Cuál es su raza?) *

American Indian/Alaskan Native (Indio americano / nativo de Alaska)

Asian/Pacific Islander (Asiático / isleño del Pacífico)

Black/African-American (Negro / afroamericano)

White/Caucasian (Blanco / caucásico)

Other:

What was the gender of your sexual partners? (¿Cuál fue el género de sus parejas sexuales?)

Male (Hombre)

Female (Mujer)

Transgender (Transgenero)

What type of sex did you engage in? ( Que tipo de relacion sexual tuvo con sus parejas?)

Anal (anal)

Vaginal (Vaginal)

Oral (Oral)

All of the above (todos)

When was your last HIV test? (¿Cuando fue tu última prueba de VIH?)

Less than one month (Menos de un mes)

1 to 3 months (1 a 3 meses)

4 to 6 months (4 a 6 meses)

7 to 12 months (7 a 12 meses)

More than 12 months (Más de 12 meses)

I have never been tested (Nunca me hecho la prueba)

Clear selection

Has a medical professional ever told you that you have any of the following conditions? (¿Alguna vez algun profesional médico le ha dicho que tiene alguna de las siguientes diagnostico?)

Chlamydia (Clamidia)

Gonorrhea (Gonorrea)

Hepatitis C (Hepatitis C)

HIV (VIH)

Syphilis (Sífilis)

None of the above (Ninguna de las anteriores)

Other:

What was your past experience like at the test site(s) near you? (¿Cómo fue su experiencia pasada en los sitios de prueba cerca de usted?)

First Name (Nombre) *

Last Name (Apellido) *

Address (Direccion) *

City (Ciudad) *

State (Estado) *

Zip code (Codigo Postal) *

Phone Number (Numero Telefonico) *

e-mail (Correo electronico)

What is the best way to contact you? (Cual es la mejor manera de contactarlo?) *

Text (Texto)

Phone Call (Llamada)

E-mail (Correo Electronico)

Any of the above (Cualquier forma)

Are you interested in PrEP? ( ¿Estás interesado en la prep? ) *

Yes

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