JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
OBO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Inschrijfformulier/Registrationform
Voornaam/First name
*
Your answer
Achternaam/Family name
*
Your answer
Gender
*
Man/Male
Vrouw/Female
Required
Geboortedatum/Date of birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adres, Postcode, Woonplaats/Full Address
*
Your answer
ID of Paspoortnummer/ID or Passportnr.
*
Your answer
Mobielnr. deelnemer / Mobile phone participant
*
Your answer
Mobielnr. ouder(s) / Mobile phone parents
*
Your answer
E-mail deelnemer/E-mailaddress participant
*
Your answer
E-mail ouders/E-mailaddress parents
*
Your answer
Ik spreek/I speak
*
Nederlands/Dutch
Engels/English
Duits/German
Frans/French
Spaans/Spanish
Moedertaal/native language
Ik spreek ook/I also speak
Nederlands/Dutch
Engels/English
Duits/German
Frans/French
Spaans/Spanish
Moedertaal/native language
Ik spreek ook/I also speak
Ik speel bij/My club
*
Your answer
Team seizoen (season) 21/22
*
Senior
A/U18
B/U16
C/U14
D/U12
Required
Niveau/Level
*
Landelijk/national
Top regionaal/Regional
1e klasse
2e klasse
3e klasse
4e klasse
5e klasse
Required
Maat keepersshirt/Size goalieshirt
*
XS
S
M
L
XL
XXL
Maat/Size
XS
S
M
L
XL
XXL
Maat/Size
Huisarts/Physician
*
Your answer
Ziektekostenverzekering/Health Insurrance
*
Your answer
Polisnr./Policynr.
*
Your answer
Medicatie/Medication
*
Ja/Yes
Nee/no
Required
Dieet/Special diet
*
Geen
Vegetarisch/Vegetarian
Glutenvrij/Glutenfree
Required
Allergieën/Allergies
*
Your answer
Zwemdiploma/Swimming certificate
*
Ja/Yes
Nee/No
Required
Privacy: Ik geef toestemming voor het maken van foto- en filmopnames voor de website en social media van Pan-na Goalies/Privacy: I authorize the making of photographs and film recordings for the website and social media of Pan-na Goalies.
Ja/Yes
Nee/No
Bankrekening voor facturatie/Bankaccount for invoicing
Your answer
Opties / Options
*
€ 695,- zonder vlucht / Without flight
€ 1050,- met vlucht/ With flight
Required
Betaal in 4 termijnen? / pay in 4 terms?
*
Ja, ik betaal dan ook € 10,- administratie kosten/Yes, i also pay € 10,- administration fee
Nee, ik krijg 5% korting op het gehele bedrag/No, i receive 5% discount
Required
5% korting geldt alleen als er binnen 7 dagen betaalt wordt / 5% discount is only valid if the total amount is been paid within 7 days
*
Akkoord/ Agree
Required
Waarvan ken je Pan-na Goalies?/Where do you know Pan-na Goalies from?
Your answer
Overige opmerkingen/Remarks
Your answer
Hartelijk dank voor je aanmelding. Je ontvangt zsm een bevestiging van ons./Thanks for your registration. We will send you a confirmatie asap.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of RGO.
Report Abuse
Forms
