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코로나-19 청소년 건강상태 자가진단 설문지
포스트코로나시대, 빠르게 대응하는 사하구청소년상담복지센터·학교밖지원센터가 되겠습니다.
이 설문지는 코로나19 감염예방을 위하여 청소년의 건강 상태를 확인하는 내용입니다.
모두의 건강을 위하여 설문에 성실하게 응답하여 주시기 바랍니다.
( ※ 건강에 이상이 있을 시, 센터 출입에 제한이 있을 수 있으니 협조 부탁 드립니다. )
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* Indicates required question
이름이 무엇인가요?
*
Your answer
점검일자는 언제 인가요?
*
MM
/
DD
/
YYYY
1. 청소년의 몸에 열이 있나요?
*
정상 (37.5ºc 미만)
미열 (37.5ºc ~ 38ºc 미만)
고열 (38ºc 이상)
2. 청소년에게 코로나19가 의심되는 증상이 있나요? (해당사항 모두 선택)
*
아니오
기침
인후통
호흡곤란
설사
메스꺼움
미각·후각 마비
Other:
Required
3. 청소년이 최근(14일 이내) 코로나 발생국가·지역에 여행한 사실이 있나요?
*
예
아니오
4. 청소년이 최근(14일 이내) 호흡기 증상 등으로 병원을 다녀온 적이 있나요?
예
아니오
Clear selection
5. 청소년이 최근(14일 이내) 확진자가 발생·이동한 장소공간에 방문(이용)하였는가요?
예
아니오
Clear selection
6. 청소년은 질병관리본부(보건소)로부터 확진자 판정을 받았는가요?
예
아니오
Clear selection
7. 청소년은 질병관리본부(보건소)로부터 접촉자 판정을 받았는가요?
예
아니오
Clear selection
8. 청소년은 확진자가 발생한 종교행사, 단체행사에 참여하였나요?
예
아니오
Clear selection
9. 동거가족 중 최근(14일 이내) 코로나 발생국가·지역에 여행한 사실이 있나요?
*
예
아니오
10. 동거가족 중 최근(14일 이내) 호흡기 증상 등으로 병원을 다녀온 경험이 있나요?
예
아니오
Clear selection
11. 동거가족 중 최근(14일 이내) 확진자가 발생·이동한 장소공간에 방문(이용)하였는가요?
예
아니오
Clear selection
12. 동거가족 중 자가격리된 가족이 있나요?
*
예
아니오
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