Asesoramiento Regeneración Capilar
Test para  el asesoramiento previo a un tratamiento de regeneración capilar, para prevenir y  determinar las causas de caída del pelo
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre y apellidos  *
Fecha de Nacimiento  *
Teléfono móvil *
¿Cuál cree que es su problema ? *
¿Desde cuándo sufre este  problema ? *
¿ Sabe cual es la causa  ? *
Si la  repuesta fue otras causa , por favor indique cual o cuales 
¿ Ha intentado ya solucionar el problema  ? *
¿ Le ha funcionado ? *
¿ Ha consultado a algún médico  ? *
¿Cuál ha sido el resultado 
¿ Sufre actualmente de mucho estrés  ? *
¿ Esta a regimen  ? *
¿ Esta a embarazada o en periodo de lactancia  ? *
¿ Sufre de alguna enfermedad del cuero cabelludo  ? (por ejemplo , dermatitis atópica, eccemas o psoriasis ) *
¿ Sufre de alguna alergia o intolerancia ? *
Si la respuesta anterior fue "otras" por favor explique brevemente cuales son 
Acepto la política de privacidad  *
Debe saber e indicar  que este test no es un diagnostico , ni ninguna indicación terapéutica médica y que la misma no puede sustituir un examen ni terapia médica ´.
El cliente acepta que sus datos personales se puedan procesar para los fines de evaluación 
Puede consultar nuestra política de privacidad .
https://www.ferminpeluqueros.com/politica-de-privacidad/
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms