Реєстраційна картка слухача. Тренінг з оволодіння практичними навичками. (контракт)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Використання кофердаму в сучасній стоматологічній практиці 09.05-10.05

Email *

Record my email address with my response

Прізвище *

1 point

Ім'я *

1 point

По батькові *

1 point

Дата народження *

1 point

YYYY

Диплом про закінчення ВНЗ (серія, номер, назва спеціальності) *

1 point

Назва ВНЗ, який видав диплом *

1 point

Рік закінчення ВНЗ *

1 point

Стаж лікарський (після закінчення ВНЗ) *

1 point

Стаж за спеціальністю (з інтернатурою) *

1 point

Місце роботи (повна назва лік.закладу відповідно печатки ЛПЗ, повна назва відділення) *

1 point

Посада *

1 point

Останні курси удосконалення, рік *

1 point

Категорія, повна дата отримання *

1 point

YYYY

Адреса проживання *

1 point

Номер телефону *

1 point

Електронна адреса *

1 point

Відповідно до Закону України про захист персональних даних
*

1 point

Даю згоду на обробку персональних даних

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет.

Does this form look suspicious? Report

Forms