【第6期 Varinos College】ご参加 お申し込みフォーム
この度はVarinos Collegeにご関心をお寄せいただき誠にありがとうございます。
第6期 日程：第1回目 2024年 6/26（水）、第2回目 7/17（水）、第3回目 8/7（水）
お申込締切：2024年6月18日（火）

下記のアンケートフォームにご記入の上、お申し込みください。

お申し込み後に、下記にご入力のメールアドレスにVarinos Collegeへの Zoom URLをお知らせ致します。
迷惑メールフィルターなどの受信設定をご確認の上、ご記入ください。

当日ご登録いただきましたZoom表示名にて出席のご確認をとらせていただきますので、こちらのお申し込みフォームの回答送信の際、【回答のコピーを自分宛に送信する】を有効にしていただけますとお手元に回答内容が届きますので、メモとしてご利用いただければ幸いです。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
【質問1】Zoom参加の際の表示名（本名でなくてもニックネーム等で結構です。）
＊当日こちらの表示名にて出席の確認をとらせていただきますので、お忘れにならないようメモなどをお願いいたします。
 *
Varinos Collegeへのご参加（Zoom ミーティング形式）は匿名のご参加でもちろん大丈夫です。その際ご参加の確認だけ取らせていただきたく表示名を事前にお知らせください。ご本人様以外のアカウントで入られる場合などご注意ください。
【質問2】Varinos Collgeにご参加されるご本人様の氏名 *
こちらにご記入いただきましたお名前は、各回で表示されることはございません。ラクトフェリン特別価格の特典付与の際の確認とさせていただきます。
【質問3】お電話番号 *
予期せぬ不具合により、Zoomミーティングのリンク先のメールが送信できない場合や直接ご連絡を差し上げる必要が発生した場合のみ使用させていただきます。
アンケートにご協力をお願いいたします。
Varinos  Collegeでお届けする内容や、皆様にとって有意義な情報をお届けするための参考にさせていただきます。ご協力をお願いいたします。
【質問4】妊活、及び不妊治療に取り組むまれている期間をお聞かせください。 *
【質問5】妊活、及び不妊治療に取り組むにあたり専門の病院やクリニックに通われていますか？ *
【質問6】子宮内のフローラ検査を受けたことはありますか？（検査会社問わず） *
【質問7】サプリメント等で普段の食生活に加えて補足している栄養素はありますか？
ある場合は、下記にご記入ください。（例:葉酸、鉄分、ラクトフェリン、等）
＊配合成分詳細が不明な場合は、製品名でも問題ございません。
【質問8】上記【質問7】にて『ラクトフェリン』を摂取されていると回答いただいた方へ質問です。飲用されているラクトフェリン製品の製品名もしくはブランド名をお聞かせください。
（例：女性のフローラから考えたラクトフェリン、Varinosなど）
【質問9】上記【質問7】にてサプリメント等で『ラクトフェリン』を補足されていると回答された方に質問です。
ラクトフェリン サプリメントを選ぶ際、参考にされている点をお聞かせください。（複数回答可）
【質問10】Varinos Collegeを初めて知っていただいたきっかけをお聞かせください。 *
【質問11】現在ご利用中のSNSがございましたらチェックをお願いします。選択肢以外のSNSをご利用の場合は、その他にチェックいただき、SNS名をご記載ください。 *
Required
【質問12】上記【質問11】にて「Instagramをご利用中」の方で、差し支えなければアカウントを教えてください。
【質問13】上記【質問11】にて「X(旧Twitter)をご利用中」の方で、差し支えなければアカウントを教えてください。
【質問14】妊活や不妊治療の情報に関して、よく閲覧されるInstagramがございましたら、アカウント名をお聞かせください。（複数回答可）
【質問15】妊活や不妊治療の情報に関して、よく閲覧されるX(旧Twitter)がございましたら、アカウント名をお聞かせください。（複数回答可）
【質問16】妊活や不妊治療の情報に関して、よく閲覧されるYouTubeチャンネルがございましたら、チャンネル名をお聞かせください。（複数回答可）
以上となります。ご協力いただき誠にありがとうございました。
下部「送信」ボタンをクリックしていただき、【第6期 Varinos College】 ご参加のお申し込みが完了となります。送信後ご記入いただいたメールアドレスに、弊社より受付完了メールが届きますので、ご確認をお願いいたします。１日経ってもメールが届かない、など何か不具合がございましたら、college@varinos.comまでその旨ご連絡ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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