JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Дистанционный больничный лист в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Напишите, полностью ваше Фамилию Имя Отчество, дата рождения
*
Your answer
Адрес проживания (в формате улица, дом)
*
Your answer
Уважите адрес электронной почты
*
Your answer
Уточните, в какой медицинской организации проходите амбулаторное лечение
*
Your answer
Вы хотите
*
Продлить больничный лист
Закрыть больничный лист
Вас наблюдают 7 или более 7 календарных дней?
*
Да
Нет
Укажите актуальный номер телефона для связи
*
Your answer
Согласие на обработку персональных данных
*
Я подтверждаю свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления (в т.ч. персональных данных) по открытым каналам связи интернет
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
