JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registro del evento " Día Cero"
Duración del evento: 1 hora
Dirección del evento: ZOOM, termine el cuestionario para que reciba el enlace
Llámanos al (787) 698-0073 o envíanos un correo electrónico a
info@csdlm.org
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nombre y Apellidos
*
Your answer
Edad
*
Your answer
Correo electrónico
*
Your answer
Organización, empresa o individual. Por favor escriba abajo.
*
Your answer
¿ Estarías dispuesto a recibir el servicio en línea?
Si
No
Tal vez
Clear selection
¿ De que pueblo eres en Puerto Rico o si vive en Islas Virgenes, Florida?
*
Adjuntas
Aguada
Aguadilla
Aguas Buenas
Aibonito
Arecibo
Arroyo
Añasco
Barceloneta
Barranquitas
Bayamón
Cabo Rojo
Caguas
Camuy
Canóvanas
Carolina
Cataño
Cayey
Ceiba
Ciales
Cidra
Coamo
Comerío
Corozal
Culebra
Dorado
Fajardo
Florida
Guayama
Guayanilla
Guaynabo
Gurabo
Guánica
Hatillo
Hormigueros
Humacao
Isabela
Jayuya
Juana Díaz
Juncos
Lajas
Lares
Las Marías
Las Piedras
Loiza
Luquillo
Manatí
Maricao
Maunabo
Mayagüez
Moca
Morovis
Naguabo
Naranjito
Orocovis
Patillas
Peñuelas
Ponce
Quebradillas
Rincón
Rio Grande
Sabana Grande
Salinas
San Germán
San Juan
San Lorenzo
San Sebastián
Santa Isabel
Toa Alta
Toa Baja
Trujillo Alto
Utuado
Vega Alta
Vega Baja
Vieques
Villalba
Yabucoa
Yauco
Islas Virgenes
Florida, Estados Unidos
Required
¿Tiene usted prediabetes?
*
Si
No, tengo diabetes tipo 1
No tengo diabetes tipo 2
No se: Si no sabe llene este formulario. Enlace:
https://doihaveprediabetes.org/es/reverse-prediabetes.html
¿Le interesa evitar o prevenir la diabetes?
*
Si mucho
La diabetes no se puede evitar
Si la diabetes se puede prevenir quiero saber del Diabetes Prevention Program de Puerto Rico.
Me interesa por curiosidad
No me interesa
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
