Fiche santé 2020-2021
Veuillez remplir un formulaire par enfant s.v.p. !
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Informations sur l'athlète
Nom *
Prénom *
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro d'assurance maladie :
Catégorie
Adresse
Ville ou municipalité :
Code postal :
Nom de l'école fréquentée :
Clear selection
Communications
Veuillez indiquer le nom de la personne à contacter pour les communications
Nom du répondant : *
Lien
Clear selection
Adresse électronique : *
Numéro de téléphone pour vous rejoindre : *
Autre (s) personne (s) à ajouter sur la liste des communications (Nom, courriel, téléphone)
Profil médical
Souffre-t-il de ...
Prend-il des médicaments sur une base régulière ? (veuillez expliquer les détails)
A-t-il eu une ou plusieurs blessures notables au cours de la dernière année ? (veuillez expliquer les détails)
Autre condition nécessitant des soins particuliers :
Autre personne à contacter en cas d'urgence (Nom, téléphone)
Autorisation du parent ou tuteur
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy