ลงทะเบียนแบบประเมินอาการ ปรึกษาวางแผนผ่าตัดกับแพทย์เฉพาะทางศูนย์กระดูกและข้อ สำหรับผู้มีผล MRI
ผ่านช่องทาง Tele Care หรือมาพบแพทย์ที่ สถาบันกระดูกและข้อ อาคาร 1 ชั้น 12  โรงพยาบาลเปาโลพหลโยธิน
สำหรับผู้ที่มีอาการปวดหลังร้าวลงขา ปวดเข่า หรือ ชาที่ขา และมีอาการปวดหลัง เป็นต้น มากกว่า 3 เดือน โดยข้อมูลที่ได้จากแบบประเมินนี้จะถูกนำไปประมวลผลในเบื้องต้น และนำผลไปใช้ในการให้คำแนะนำการดูแลและรักษาต่อไป

*กรุณาตอบแบบสอบถามทุกข้อ โดยเลือกเพียงข้อเดียวที่สามารถอธิบายอาการได้ใกล้เคียงกับอาการของคุณมากที่สุดเพื่อประเมินอาการเบื้องต้น
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - นามสกุล *
เพศ *
อายุ *
น้ำหนัก *
ส่วนสูง *
เบอร์โทรศัพท์
*
Line ID *
E-Mail *
สิทธิ์การรักษา
ท่านมีผล MRI หรือไม่ *
ท่านมีอาการปวดบริเวณใด *
โรงพยาบาลเดิมที่ท่านได้รับการรักษา
*
โรงพยาบาลเดิมของท่านแนะนำการรักษาด้วยวิธีใด
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy