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【臨床倫理諮詢申請單】
臨床倫理諮詢服務項目
◎
與生命末期有關的議題
:如不施予心肺復甦術(DNR)或撤除維生醫療問題
◎
醫療決策困難或衝突
:如需提供醫療照護之建議等
◎
病人自主權議題
:如病人決定能力、預立醫療決定、或醫療代理人等
◎
釐清價值觀
:如醫學倫理議題之釐清
◎
政策解讀
:如醫療相關法律政策之解讀
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申請人姓名/單位/聯絡電話
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申請人職業類別
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主治醫師
總醫師/住院醫師
實習醫學生
專科護理師
護理人員/個管師
社工師
Other:
諮詢需求與目的
*
生命末期照護議題
醫療照護決策衝突
代理決定問題
釐清價值觀
政策解讀
Other:
Required
主要諮詢問題描述(包含病情摘要、諮詢理由)
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病人是否具備自主決定的能力
*
確定有
確定沒有
不確定(請於下方說明)
Other:
Required
病人是否有指定醫療代理人
*
病人已預立醫療委任代理人
病人未預立醫療委任代理人(請於下方說明目前主要照顧者或醫療代理決定者)
Other:
Required
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2.若您有任何問題也歡迎隨時來電(分機4782)或來信(ivy12610@vghtc.gov.tw)。
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