ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH (ONLINE)
PHÒNG KHÁM SỨC KHỎE SINH SẢN.
42, Tôn Đức Thắng, F. Mỹ Bình, Tp. Long Xuyên, Tỉnh An Giang.
Tel: 0911 500355.        Zalo: 0911 500355
Email: clinic@bstrinhhuutho.com
Website: www.bstrinhhuutho.com

Bs CKII Trịnh Hữu Thọ
Ths Bs Hứa Văn Tấn
Bs Võ Phước Toàn

GIỜ LÀM VIỆC:
- Sáng : Từ 11:00 - 13:00.
- Chiều : Từ 17:00 - 19:00.
* Thứ Bảy, Chủ Nhật: 8:00 - 12:00

* Quý khách có nhu cầu khám bệnh, xin vui lòng điền đầy đủ thông tin vào mẫu đăng ký dưới đây, sau đó nhấn vào nút "Submit" (Gửi). Phòng khám sẽ xác nhận giờ khám qua số điện thoại đã đăng ký, xin cám ơn.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên ? *
Nữ hay Nam ?
Clear selection
Năm sinh ? *
Số điện thoại (Zalo) ? *
(Nếu được ghi Số điện thoại Zalo mà quý khách sử dụng để liên lạc với phòng khám).
Chỗ ở hiện tại ? *
(Ghi rõ địa chỉ: Số nhà/Đường phố, Tổ/Ấp, Phường/Xã, Quận/Huyện, Thành phố/Tỉnh)
Lý do khám ?
Ngày và giờ khám ?
Ví dụ: 01/11/2021  17:00 (Đăng ký khám ngày 01/11/2021 lúc 05 giờ chiều).
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Có từng khám bệnh tại Phòng khám này chưa ? *
Khám tại phòng khám hay chỉ khám online qua Zalo, cũng chọn là "có"
Hình thức đăng ký khám lần này ? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms