Borang Penyertaan Kajian Vaksin Covid-19 Dos ke-3 (Booster Dose)
                                                                          Sukarelawan diperlukan!!!

Kejayaan dalam perubatan dan vaksin hanya boleh dicapai melalui penyertaan sukarelawan seperti anda dalam penyelidikan klinikal ini. Penyertaan anda akan membawa negara kita ke hadapan dalam memerangi pandemik ini.

Kami ingin mengucapkan 'Terima Kasih' atas penyertaan anda dalam kajian ini. Anda adalah wira-wira negara dan penyertaan anda dalam kajian ini amat dihargai.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Sila isi maklumat anda di bawah kalau anda berminat untuk menyertai kajian ini. Pasukan kami akan menghubungi anda.
Nama *
Nombor Kad Pengenalan *
Alamat rumah *
Nombor Telefon *
Adakah anda pernah dijangkiti COVID-19? (COVID-19 Positif) *
Adakah anda telah menerima vaksin Sinovac? *
Bilakah anda lengkap suntikan dos kedua? *
Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan, sila menghubungi pasukan kami (Pusat Penyelidikan Klinikal Hospital Sultan Abdul Halim).
1. 019-5443912
2. 019-4083912
3. 013-5883912
4. 019-4723912
5. 019-4123912
6. 019-4883912
7. 019-4803912
8. 019-4753912
9. 019-4733912
10. 017-7931938

*hanya sukarelawan yang memenuhi kriteria kajian akan dihubungi
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms