Intake formulier nieuwe patiënt Genk Chiropractic Center
Alle informatie die u ons bezorg is strikt vertrouwelijk en wordt niet doorgegeven mits uw toestemming.

Om u zorg op maat te kunnen bieden vragen wij u enkele vragen in te vullen zodat de chiropractor een volledig beeld kan schetsen van uw huidige gezondheidssituatie.

Gelieve dit document te vervolledigen en terug te zenden (door op de knop verzenden te klikken nadat je dit formulier ingevuld hebt). Dit formulier zal dan besproken worden met de art bij uw eerste bezoek.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam *
Achternaam *
Adres: Straatnaam + Huisnummer + Bus *
Postcode + Stad *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Gsm nummer *
Geslacht *
Bij welk ziekenfonds ben je aangesloten? 
Duid aan
Socialistische Mutualiteit (Solidaris)
Christelijke Mutualiteit (CM)
Liberale Mutualiteit (LM)
Helan
Vlaams Neutraal Ziekenfonds (VNZ)
Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen (NZV)
DKV
Andere
Van welke symptomen heb je momenteel last? / Waarvoor wilt u chiropractische zorg?
Wanneer zijn de symptomen begonnen?
Hoe extreem zijn uw huidige symptomen op een schaal van 0-10? (waarbij 0 = helemaal geen last, en 10 = extreem veel last)
Clear selection
Hoe vaak voelt u de symptomen?
Voelt u de pijn doorvloeien op andere plaatsen in uw lichaam (radiatie)?
Beoordeling van het systeem.
Chiropractie focust zich op de integriteit van het zenuw-, spier- en botstelsel, die het hele lichaam reguleert. Kruis het vakje aan naast elke conditie die u vroeger had of momenteel hebt.
Spieraandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Osteoporose
Knieblessure
Artritis
Voet- en enkelpijn
Scoliose
Schouderproblemen
Nekpijn
Elleboog/ pols pijn
Rugproblemen
Kaakgewricht problemen
Heupafwijking
Slechte houding
Neurologische aandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Angst
Depressie
Hoofdpijn
Duizeligheid
Gevoelloosheid
Cardiovasculaire aandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Hoge cholesterol
Slechte circulatie
Angina
Overmatige blauwe plekken
Ademhalingsaandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Astma
Apneu
Emfyseem
Hooikoorts
Korte adem
Longontsteking
Spijsverteringsaandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Opgeblazen gevoel na het eten
Maagzweer
Voedselgevoeligheid
Maagzuur
Constipatie
Diaree
Zintuigaandoeningen
Deze aandoening had ik vroeger
Deze aandoening heb ik nu
Wazig zien
Oorsuizen
Gehoorverlies
Chronische oorontsteking
Reukverlies
Smaakverlies
Huidaandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Huidkanker
Psoriasis
Eczema
Acne
Haarverlies
Uitslag
Endocriene aandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Schildklierproblemen
Immuunstoornissen
Hypoglykemie
Frequente infectie
Gezwollen klieren
Lage energie
Urogenitale aandoeningen
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Nierstenen
Onvruchtbaarheid
Bedplassen
Prostaatprobelemen
Erectieproblemen
PMS symptomen
Aanvullend
Deze aandoening heb ik nu
Deze aandoening had ik vroeger
Flauwvallen
Laag libido
Verminderde eetlust
Vermoeidheid
Plotse gewichtstoename
Plots gewichtsverlies
Zwakheid
Aids
Alcoholisme
Allergie
Arteriosclerose
Kanker
Diabetes
Epilepsie
Jicht
Hartziekte
Multiple Sclerose
SOA
Beroerte
Heeft u een of meerdere van volgende operaties ondergaan?
Andere operaties die niet vermeld staan
Neemt u momenteel medicatie of supplementen? Indien ja, welke?
Heeft u stress of werkdruk? Indien ja, in welke mate op een schaal van 0-10.
Clear selection
Hoe is uw slaapkwaliteit?
Wat wilt u nog vermelden?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dr. Oswaldo Gallegos. Report Abuse
Google Forms