JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสอบถามรายงานตัว
อ้างอิงเนื้อหา :
1. กรมควบคุมโรค กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
2. แบบประเมินความเสี่ยงก่อนมาโรงพยาบาลต่อการติดเชื้อ COVID-19 โรงพยาบาลราชวิถี
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ตำแหน่ง
*
ผู้บริหาร
อาจารย์
เจ้าหน้าที่
สังกัด
*
คณะครุศาสตร์
คณะมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์
คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี
คณะวิทยาการจัดการ
คณะพยาบาลศาสตร์
โรงเรียนสาธิตมหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม
สำนักงานอธิการบดี
สำนักส่งเสริมวิชาการและงานทะเบียน
สำนักวิทยบริการและเทคโนโลยีสารสนเทศ
สำนักคอมพิวเตอร์
สำนักศิลปะและวัฒนธรรม
สถาบันภาษา
สถาบันวิจัยและพัฒนา
Other:
ชื่อ-สกุล (ไม่ต้องใส่คำนำหน้าและตำแหน่ง) *
*
Your answer
วันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
1. ใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านกิจกรรมที่ทำและสถานที่ที่ทำกิจกรรม
*
1. ร้านอาหารทุกชนิด (ไปนั่งรับประทาน)
2. ร้านอาหารทุกชนิด (ไปซื้อกลับมาทางที่บ้าน)
3. ร้านกาแฟ หรือร้านเครื่องดื่มทุกชนิด
4. โรงแรมหรือที่พักอื่นนอกเหนือจากบ้าน (ไม่จำเป็นต้องเข้าพัก แค่ไปชั่วคราว)
5. ศูนย์การค้า ห้างสรรพสินค้า ร้านค้าปลีกขนาดใหญ่
6. ซูเปอร์มาร์เก็ต
7. ร้านค้าปลีกต่างๆ หรือ 7-11
8. ตลาดสด หรือตลาดนัด
9. สนามกีฬาประเภทต่างๆ เช่น สนามฟุตซอล สนามบอล สนามกอล์ฟ สระว่ายน้ำ ฟิตเนส สนามแบดมินตัน โรงยิมประเภทต่างๆ สนามกีฬาในร่มทุกประเภท สนามมวย
10. ร้านเสริมสวย ร้านสปา
11. สวนสนุก สวนน้ำ
12. ที่ท่องเที่ยวตามธรรมชาติต่าง เช่น น้ำตก ทะเล
13. ศูนย์พระเครื่อง
14. สถานที่รับฝากสัตว์เลี้ยงประเภทต่างๆ
15. โรงเรียน สถานศึกษาทุกประเภท
16. สถานที่ที่มีการรวมกลุ่มประเภทต่างๆ
17. อยู่บ้านทั้งวัน ไม่ได้ออกไปไหน ไม่มีคนมาเยี่ยมที่บ้าน
Required
2. วิธีการเดินทาง
*
1. รถยนต์ส่วนตัว
2. รถโดยสารสาธารณะ
3. รถสาธารณะประเภทต่างๆ
Other:
Required
3. มีการใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยวต่างชาติ หรือ คนที่กลับมาจากพื้นที่เสี่ยงต่างๆ เช่น ต่างประเทศ คนที่กลับมาจาก กทม.นนทบุรี นครปฐม ปทุมธานี สมุทรปราการ และสมุทรสาคร หรือพื้นที่เสี่ยงตามประกาศ Update ต่างๆในลักษณะนี้หรือไม่
*
ได้สนทนากันในระยะน้อยกว่า 1 เมตร โดยไม่มีการใส่แมส
ได้พบนานมากกว่า 5 นาที ในรัศมี 1 เมตร โดยไม่มีการใส่แมส
ถูกไอ/จามใส่โดยไม่มีการป้องกันเช่นใส่ mask
มีการสัมผัสกันและไม่ได้ล้างมือ
ไม่มีการสัมผัสใกล้ชิด
Other:
Required
4. สถานการณ์ประจำวันที่เกี่ยวกับ COVID-19 บริเวณที่พักอาศัยรอบที่พักอาศัยปัจจุบัน
*
1. เหตุการณ์ปกติไม่มีผู้ป่วยหรือผู้ต้องสงสัย
2. มีผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อ COVID-19
3. มีผู้ที่มีอาการหรือต้องสงสัย ติดเชื้อ COVID-19
4. มีผู้กลับมาจากพื้นที่เสี่ยงและ ไม่มีการกักตัว
5. มีผู้กลับมาจากพื้นที่เสี่ยง มีการกักตัว
6. มีผู้ไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่น ช่วงเวลาที่มีคนติดเชื้อ เช่น สนามมวยลุมพินี สนามมวยราชดำเนิน และสถานบันเทิง หรือสถานที่ที่มีรายงานคนติดเชื้อ COVID-19(สามารถดูได้จากประกาศของคณะกรรมการโรคติดต่อประจำจังหวัดของท่าน)
Other:
Required
5. สถานการณ์ประจำวันที่เกี่ยวกับ COVID-19 ที่บ้านและในครอบครัวของผู้ตอบแบบสอบถาม *
*
1. เหตุการณ์ปกติไม่มีผู้ป่วยหรือผู้ต้องสงสัย
2. มีผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อ COVID-19
3. มีผู้ที่มีอาการหรือต้องสงสัย ติดเชื้อ COVID-19
4. มีผู้กลับมาจากพื้นที่เสี่ยงและ ไม่มีการกักตัว
5. มีผู้กลับมาจากพื้นที่เสี่ยง มีการกักตัว
6. มีผู้ไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่น ช่วงเวลาที่มีคนติดเชื้อ เช่น สนามมวยลุมพินี สนามมวยราชดำเนิน และสถานบันเทิง หรือสถานที่ที่มีรายงานคนติดเชื้อ COVID-19(สามารถดูได้จากประกาศของคณะกรรมการโรคติดต่อประจำจังหวัดของท่าน)
Other:
Required
*** จากข้อที่ 5 หากตอบข้อ 2-6 กรุณาระบุรายละเอียด เช่น คนที่พบมีความสัมพันธ์กับท่านอย่างไร พบปัญหาตั้งแต่วันที่เท่าไหร่ มีการแก้ไขปัญหานั้นอย่างไร
Your answer
6. ในสถานที่ท่านไปประจำ คนที่สนิทใกล้ชิดกับท่าน หรือคนในครอบครัวท่านมีอาการ ไข้ ไอ น้ำมูก เสมหะ มากกว่า 5 คน พร้อมๆกัน ในช่วงเวลาภายในสัปดาห์หรือไม่
*
ใช่
ไม่ใช่
7. ภาวะสุขภาพของตนเองประจำวัน
*
มีไข้ (>37.5 องศาเซลเซียส)
ไอแห้งๆ
ไม่มีเรี่ยวแรง หอบเหนื่อย
ไอมีเสมหะ
หายใจลำบาก
เจ็บคอ
ปวดหัว
น้ำมูกไหล
ปวดกล้ามเนื้อ เมื่อยเนื้อตัว
ไม่มีอาการใดๆข้างต้น
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม.
Report Abuse
Forms
