姓と名の間に「　」（スペース）を一文字分入れてください。

姓と名の間に「　」（スペース）を一文字分入れてください。

受験願書に記載した校種・教科を記入して下さい。

今回の採用試験でのあなたの受験番号を記載して下さい。

あなたの住所の郵便番号を7桁＜○○○ー○○○○＞で入力して下さい。

沖縄県外にお住まいの方は、都道府県、市区町村、字名や町名、番地番号、建物名、部屋番号を入力してください。県内在住の方は市郡町村以降を入力してください。

あなたの生年月日を入力して下さい。

あなたとすぐに連絡の取れる電話番号＜○○○ー○○○○ー○○○○＞をハイフン付きで入力して下さい。

すぐに連絡の取れる有効なメールアドレスを入力して下さい。

緊急時の連絡先を、受講者との続柄をつけて入力してください。
＜例：090-8765-4321（母）＞

＜例：○○大学○○学部○○学科　平成○○年卒業（見込み）＞

該当するものを1つだけマークして下さい。

沖縄県又は他の都道府県において本務経験のある方は「その他」欄にその旨を記入して下さい。

◎メセナ予備校における個人情報のお取り扱いについて
ご提供いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、下記の利用目的以外では一切使用いたしません。またメセナでは、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合は、個人情報を適正に取り扱っていると認められる委託先を選定し、守秘義務などを取り交わすとともに、適切な管理を実施させます。入校のお申し込みに際し、下記「個人情報の保護に関する事項」をご確認ください。また、その内容についてご理解いただき、ご同意をいただける場合は、下記のチェック欄にチェックをお願いいたします。なお、ご同意していただけない場合は、個人情報の利用を停止いたします。それに伴い、各種送付物やメール・電話などを利用した連絡を停止（非常時を除く）したりするため、学習・進路指導において支障がでる場合がございますので、予めご了承いただきますようお願い申し上げます。

◎個人情報の保護に関する事項
⑴利用目的
ご提供いただいた個人情報や、メセナ予備校在籍中における成績や学習状況などの個人情報は、以下の目的で使用されます。
・請求書の発送や請求連絡のため
・学費お支払いの振込用紙および関係書類の送付や手続きに関するご連絡のため
・出席簿の作成や授業運営のため
・各種案内の送付のため
・個人を特定することが出来ない方法・形式による統計、成績資料の作成のため
⑵個人情報管理責任者　IT推進室長
〒902-0067　沖縄県那覇市安里1-1-53　那覇日経ビル内
⑶本件に関するお問い合わせ先
メセナ予備校那覇校までお問い合わせください。

◎入校にあたっての注意事項
①違法駐車や路上喫煙などで、他の受講生や近隣の迷惑になると思われる受講生は、当予備校の会議での決定により入校をお断りしたり、入校後であっても除籍となることがあります。
②2次試験後の結果や合否について、こちらからお問い合わせすることがあります。その際は積極的に応じてください。

◎上記を踏まえて受講生に同意していただくこと
※事前に連絡をせず、講義欠席や面接練習キャンセルをした場合、いかなる理由であっても授業料を支払います。

部内生(*1)／部外生 (*2・3・4)  の区分になります。