W5 Registration / Registro de W5
By completing this form (one per household) you will have access to groceries, senior provisions, and baby diapers (proof of eligibility required, e.g. birth certificate or medical record card) that are available at most Redwood Empire Food Bank distribution sites. For a complete list of our distribution site offerings, please visit our Get Food page. Please call us at (707) 523-7903 for help.
A scan card will be issued to you at the location of the distribution you first choose to attend. Please advise the hunger relief worker that assists you that you registered online and provide them with your birthdate or phone number. Please allow up to 3 business days when submitting a form. 
*Your privacy is protected.

Español
En completar esta forma (uno por hogar) tendrá acceso a alimentos, provisiones para personas mayores de 60 y pañales para bebés (se requiere prueba de elegibilidad, e.j. certificado de nacimiento o tarjeta médica) que están disponibles en la mayoría de distribuciones del  Redwood Empire Food Bank. Para una lista completa de las distribuciones puede visitar nuestra página web Get Food. Llámenos al (707) 523-7903 si necesita ayuda. 
Le proveemos una tarjeta por su cuenta en la primera distribución que visite. Favor de avisar al empleado que le asistía de que se registro en línea y de les su fecha de nacimiento o numero de telefono. Favor de dar 3 días de trabajo cuando entregue esta forma.
*Su privacidad esta protegida.
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Is anyone in your household a veteran of the U.S. military? 
¿Alguien en su familia es veterano del ejercito del EE.UU?
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Street Address: / Dirección: 
n/a if needed / o no aplica
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City: / Ciudad: *
State: / Estado:  *
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County: / Condado:
Phone number / Número de teléfono:
000-0000 if none / si no aplica
 *
How many people in your household? 
¿Cuantas personas hay en su hogar?
 *
How many children under the age of 18?
¿Cuantos son menores de 18?
 *
Gender: / Genero: *
Primary Language: / Idioma preferido: *
Are you Hispanic or Latino/a? /  ¿Es hispano o latino/a? *
Ethnicity: / Ethnicidad *
Required
A proxy is someone that has permission to pick up your assistance if you are unable to attend.

Un proxy es alguien que puede recoger la comida por usted cuando no puede.

Proxy 1 (first & last name) / (primer nombre y apellido):

Proxy 2 (first & last name) / (primer nombre y apellido):

Would you like to apply for CalFresh? Formally known as Food Stamps or EBT.

¿Le gustaria solicitar CalFresh? Conocido por estampillas de comida o EBT.
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