Анкета для дорослого (від 18 років)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Оберiть амбулаторiю: *
Увага! На даний момент місця для підписання декларації для дорослих в амбулаторії №2 с.П.Борщагівки закінчились. При появі місць в амбулаторії №2 можливе перезаключення декларації за зверненням пацієнта. *
Прізвище, ім'я, по-батькові пацієнта: *
Дата народження: *
Країна народження: *
Місто народження: *
Адреса проживання (iндекс, місто, вул, буд, кв): *
Особистий телефон пацієнта: *
Серія та № паспорту або ID-картки: *
Дата видачі документа: *
Орган видачі документа: *
Запис № (лише якщо є ID-картка, 13-ти значний № з дефісом):
ІПН (ідентифікаційний номер): *
ДОВІРЕНА ОСОБА ДЛЯ ЕКСТРЕННОГО ЗВ'ЯЗКУ:
Прізвище, ім'я, по-батькові: *
Телефон: *
Вкажіть секретне слово-пароль для захисту персональних даних (мінімум 6 символів українською, напр. дівоче прізвище матері) *
Даю згоду на обробку персональних даних та погоджуюсь з правилами внутрішнього розпорядку. *
Ця анкета є інформаційною та не є декларацією про вибір лікаря. Декларація підписується тільки при особистій присутності пацієнта/законного представника пацієнта. *
Після заповнення анкети необхідно очікувати дзвінка адміністратора для підтвердження смс-коду по телефону. Після підтвердження смс-коду для отримання паперової форми декларації необхідно прийти в клініку в робочі години з паспортом. *
За потреби Ви можете отримати електронну форму декларації на вказаний номер телефону у анкеті на Ваш VIBER та самостійно роздрукувати її.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms