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初診アンケート おおうえ薬局治療院
このアンケートは、初診受付をスムーズに進めるためのものです。
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予約はこのアンケート最下部でご案内しています。
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仕事の種類・内容 または学年・部活動
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現在の症状・病気についてうかがいます
分からないところは飛ばしていただいて結構です
○今一番つらい症状・治したい症状はなんですか？
*
Your answer
どのようなときにつらいですか？
Your answer
○それはいつからですか？きっかけはありますか？
Your answer
その他のお身体の状態をうかがいます
分からないところ、答えたくないところは、飛ばしてください
現在、治療中・服薬中の症状・病気はありますか？
Your answer
今まで大きな病気や入院、長期の服薬はありますか？
Your answer
【女性】妊娠・出産・流産の経験はありますか？
Your answer
食欲はありますか？
あり
なし
Other:
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食後に腹痛・胃もたれなど、不快症状はないですか？あればお書きください
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睡眠について
寝つきが悪い
夜中・早朝に目が覚める
服薬中
寝る時間が遅い
睡眠が不規則
寝る時間が少ない
Other:
食事の量はいかがですか？（同性・同年代と比べて）
多い
ふつう
少ない
Other:
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便通はいかがですか？
便秘
便秘がち
ふつう
下利がち
下利
Other:
Clear selection
【女性】月経は順調ですか？
Your answer
鍼灸治療の経験はありますか？
*
あり
なし
その他、ご希望等おうかがいします
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