Wniosek o przyjęcie dziecka, mieszkającego poza obwodem szkoły, do I klasy Szkoły Podstawowej nr 2 im. Władysława Broniewskiego w Leżajsku
Wniosek wypełniają rodzice dzieci zameldowanych poza obwodem Szkoły Podstawowej nr 2 im. Władysława Broniewskiego w Leżajsku
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nazwisko i imię osoby wypełniającej wniosek *
Dane osobowe dziecka
Imię *
Drugie imię
Nazwisko *
Nr PESEL *
W przypadku braku nr PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toższamość
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia *
Adres zamieszkania dziecka
Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Kod pocztowy *
Miejscowość *
Adres zamieszkania rodziców, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane rodziców/opiekunów
Imię *
Nazwisko *
Nr telefonu *
Adres poczty elektronicznej (e-mail) *
Imię
Nazwisko
Nr telefonu
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Dodatkowe ważne informacje o dziecku
Np. orzeczenia o niepełnosprawności, orzeczenia o kształceniu specjalnym, opinie poradni psychologiczno-pedagogicznej, zaświadczenia związane ze stanem zdrowia, opieka poradni specjalistyczne, sugestie dotyczące przypisania do klasy.
Dodatkowe kryteria określone przez organ prowadzący *
Tak
Nie
Rodzeństwo kandydata będzie kontynuować edukację w szkole, do której kandydat ubiega się o przyjęcie
Przynajmniej jeden rodzic/opiekun prawny kandydata wykonuje pracę na terenie miasta Leżajska
Droga kandydata do aplikowanej szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej
Oświadczam, że zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią art. 233 Kodeksu Karnego *
Pouczenie: Kodeks karny: (art. 233.  §  1.271) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.  § 1a.272). Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. *
zapoznanie się z klauzulą informacyjną dostępną na stronie internetowej szkoły (http://zsp2-lezajsk.pl/rekrutacja/) *
*
Captionless Image
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Zespół Szkolno-Przedszkolny Nr 2 w Leżajsku. Report Abuse
Google Forms