妊娠後期のアンケート
妊娠6か月以降にこちらのアンケートにお答えください。出産後に赤ちゃん訪問にて面談を行い、おがっこ応援ギフトの申請ができるようになります。
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母子健康手帳の表紙の日付の隣に記載されている4桁の数字をお答えください。
※数字がわからない方は「母子健康手帳の交付年月日」、妊娠中に男鹿市に転入された方は「転入された年月」を入力してください。
 *
妊娠中に転入された方は、転入前の自治体名をお答えください。
年齢を教えてください。
現在の妊娠週数をお答えください。 *
予定日はいつですか？ *
MM
/
DD
/
YYYY
妊婦健康診査を定期的に受診していますか？
※妊娠中は気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。定期的に受診しましょう。
 *
妊婦健康診査はどこの病院で受診していますか？ *
その他の場合、医療機関名
分娩予定施設は、健診施設と同じですか？ *
異なる方は、分娩施設名をお答えください。
子育てについて相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人として、どんな方が思い浮かびますか？ *
Required
出産に向けて、楽しみなこと、やってみたいことはなんですか？ *
出産に向けて、知りたいことや気になることはなんですか？
（ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さんのこと、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など）
 *
出産を迎える前に、面談を希望されますか？ *
面談希望の方は、ご希望の時期や曜日がありましたら記載をお願いします。
おがっこネウボラアプリの登録はされていますか？ *
アプリを登録されていない方は、理由を教えてください。
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アプリを登録されている方は、今後どのような情報を発信してほしいかご要望がありましたら教えてください。
ご協力ありがとうございました！
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