Intake formulier "Stoppen met roken"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Registratieformulier - N.B. Al uw informatie blijft strikt vertrouwelijk

emailadres *

Naam en achternaam *

adres en postcode en woonplaats *

Geboortedatum *

YYYY

Telefoonnummer *

Heb je een relatie? *

Heb je kinderen zo ja hoeveel en welke leeftijd *

Heb je zussen en broers. Zoja hoeveel en hun leeftijd *

Hoe vaak heb je al geprobeerd te stoppen met roken? *

Op wat voor een manier heb je last van het roken? *

Zijn er situaties of momenten waarbij je meer rookt? *

Zijn er momenten of situaties waarin je minder rookt? waar? met wie? *

Wanneer ben je begonnen met roken? *

Als je straks niet meer rookt, wat levert jou dat op? *

Werk je? zo ja Wat voor werk doe je? *

Heb je plezier in je werk? *

Nee

gaat wel

Doe je aan sport/bewegen? zoja welke sport/beweging? *

Heb je hobby's zoja welke? *

Heb je last van stress? *

Nee

soms

Heb je last van slapeloosheid? *

Nee

soms

Heb je last van bepaalde angsten? zoja welke? *

Ben je In behandeling van specialist of arts? Zoja waarvoor? *

Neemt u medicatie? Zo ja welke en waarvoor? *

Lijdt u aan depressie? *

Nee

soms

Wat beschouw je als je grootste prestatie of overwinning die je hebt bereikt ? *

Wat is/zijn je doel(en)? *

Vul de vertrouwenschaal in van 0 tot 10 waarbij 0 = weinig vertrouwen hebben in jezelf en 10 = zijn wie je wil zijn) *

Weinig vertrouwen

Volledig vertrouwen in zijn wie je wilt zijn

Hartelijk voor het invullen van het intake formulier.

Nadat ik het ontvangen heb zal ik per email een afspraak met je maken.
Het zijn 2 sessies met tussen pauze van 2 weken. De kosten zijn nu € 305,00 (normaal 330,00)

met vriendelijke groeten Else Boot

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms