Fragebogen Kind

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Fragebogen Kind

KERSTIN ULLRICH - HEILPRAKTIKERIN FÜR PSYCHOTHERAPIE

Sollten Sie Fragen noch nicht beantworten können, lassen Sie die Frage bitte unbeantwortet. Besprechen Sie den Fragebogen auch gerne mit der Lehrkraft Ihres Kindes.

Herzliche Grüße

Kerstin Ullrich

Heilpraktikerin für Psychotherapie

Weigmannstraße 2

91207 Lauf a.d. Pegnitz

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Vor- und Nachname des Kindes *

Geburtsdatum des Kindes *

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Vor- und Nachname der Mutter *

Vor- und Nachname des Vaters *

Vornamen und Alter der Geschwister

Straße und Hausnummer *

PLZ und Wohnort *

Telefonnummer / Mobilfunknummer

Familienstand der Eltern

Familienstand getrennt o. geschieden. Bitte beschreiben Sie in Stichworten die Trennung und das aktuelle Verhältnis zur Kindsmutter o. zum Kindsvater

Kindergartenjahr oder Schulklasse

Welches Anliegen möchten Sie lösen?

Wo liegt im Moment der größte Leidensdruck für Ihr Kind?

Worunter leiden Sie als Familie in der jetzigen Situation am meisten?

Nimmt ihr Kind derzeit Medikamente? Wenn ja welche und seit wann? Bitte die Dosierung und Uhrzeit mit angeben.

Besteht eine Diagnose wie ADS/ADHS, LRS, Dyslexie, Dyskalkulie, Teilleistungsschwäche, Sprach-oder Sprechstörungen etc., wenn ja welche?

Litt oder leidet ihr Kind an einer Langzeiterkrankung wie z.B. Herzprobleme, Diabetes, Epilepsie, Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien?

Bekam ihr Kind im 1 u. 2 Lebensjahr Antibiotika?

Befand oder befindet sich ihr Kind in einer Therapie? Wenn ja welche und was ist das Ergebnis?

Gab es schwerwiegende oder traumatische Ereignisse im Leben ihres Kindes?

Gab es Besonderheiten ihres Kindes wie z.B.: Probleme in der Kindheit, Wohnungswechsel, Themen innerhalb der Familie, Hobbys, Stärken und Schwächen

Hat ihr Kind Schlafprobleme, Mühe mit dem Ein-oder Durchschlafen? Kann dein Kind alleine im Zimmer schlafen oder schläft es im Elternbett? Hat es Ängste oder Albträume in der Nacht?

Beschreiben Sie bitte die Zeit Ihrer Schwangerschaft. 1. auf der körperlichen Ebene - 2. Emotionaler Zustand und Befinden.

Mussten Sie während der Schwangerschaft lange liegen? Gab es Besonderheiten?

Gab es Schwierigkeiten bei der Geburt (Zange, Saugglocke, Nabelschnur um den Hals des Kindes)?

Nein

Other:

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Wurde Ihr Kind zu früh geboren? Wenn ja, welche SSW?

Gab es einen Notkaiserschnitt?

Nein

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Wurde Ihr Kind durch einen Wunschkaiserschnitt geboren?

Nein

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War der Geburtsvorgang ungewöhnlich kurz oder zu lang?

Nein

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Gab es wehenfördernde oder wehenhemmende Maßnahmen?

Nein

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War die Geburt eine Beckenendlage?

Nein

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Mussten Sie während der Schwangerschaft Medikamente nehmen? Waren Sie in therapeutischer Behandlung?

Konnten Sie ihr Kind stillen? Wenn nein, welche Nahrung hat ihr Kind im ersten Jahr bekommen?

Lag Ihr Kind in den ersten Monaten überwiegend auf dem Rücken?

Nein

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Steht Ihr Kind oft mit nach innen gedrehten Füßen da?

Nein

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Ist Ihr Kind übergebührlich empfindlich auf

Licht / Helligkeit

Geräusche

Berührung

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Ist Ihr Kind überdurchschnittlich ängstlich?

Nein

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Leidet Ihr Kind unter Trennungsangst?

Nein

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Ist Ihr Kind schlecht im Diktat?

Nein

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Hat Ihr Kind Angst vor der Schule (Bauchschmerzen, Übelkeit, etc.)

Nein

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Leidet Ihr Kind unter Nackenverspannungen?

Nein

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Fällt es Ihrem Kind schwer eine feste Faust zu machen?

Nein

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Hält Ihr Kind den Stift verkrampft oder drückt zu sehr auf?

Nein

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Macht Ihr Kind beim Schreiben oder Malen Mundbewegungen oder beisst es die Zähne zusammen?

Nein

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Ist das Schriftbild unleserlich?

Nein

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Hat Ihr Kind wenig Lust zu schreiben, ermüdet es sehr schnell beim Schreiben?

Nein

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Wenn sich Ihr Kind in Bauchlage auf die Unterarme stützt, den Oberkörper und Kopf anhebt, faustet es dann die Hände?

Nein

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Spricht Ihr Kind eher undeutlich?

Nein

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Neigt Ihr Kind dazu auf den Zehenspitzen zu gehen?

Nein

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Rollt Ihr Kind die Zehen immer wieder ein?

Nein

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Zieht Ihr Kind Strümpfe und Schuhe umständlich an?

Nein

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Stützt Ihr Kind beim Sitzen am Tisch häufig den Kopf in eine oder beide Hände?

Nein

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Räkelt und streckt sich Ihr Kind häufig beim Sitzen (Kopf nach hinten - Beine nach vorne)?

Nein

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Hat Ihr Kind Gleichgewichtsprobleme?

Nein

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Hat Ihr Kind Schwierigkeiten von der Tafel abzuschreiben?

Nein

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Arbeitet Ihr Kind eher zu langsam?

Nein

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Fragt Ihr Kind oft nach, oder sagt oft "was"?

Nein

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Findet es das Abschreiben von der Tafel anstrengend?

Nein

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Leidet Ihr Kind an Reiseübelkeit?

Nein

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Verdreht Ihr Kind Buchstaben wie zum Beispiel b und d oder schreibt in Spiegelschrift?

Nein

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Kann sich Ihr Kind schlecht in einem Raum orientieren?

Nein

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Hat es gutes mündliches Wissen kann aber nicht aufs Papier gebracht werden?

Nein

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Hat Ihr Kind Schreibschwierigkeiten (vor allem bei der Schreibschrift )?

Nein

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Legt Ihr Kind beim Schreiben das Blatt im 90° Winkel vor sich?

Nein

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Hat es Schwierigkeiten in Rechtschreibung, Grammatik oder Rechnen?

Nein

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Lässt Ihr Kind beim Lesen oft Buchstaben oder Wörter aus?

Nein

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Fällt es Ihrem Kind schwer beim Schreiben die Linie einzuhalten?

Nein

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Hat Ihr Kind Leseschwierigkeiten? (zu langsam / fehlendes Leseverständnis)

Nein

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Hat Ihr Kind einen schiefen Gang?

Nein

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Ist Ihr Kind leicht reizbar, schnell wütend?

Nein

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Hat Ihr Kind über das Alter von 5 Jahren hinaus nachts eingenässt?

Nein

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Mag Ihr Kind keine enge Kleidung?

Nein

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Wirkt Ihr Kind oft unorganisiert und vergisst oft etwas?

Nein

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Neigt es zur Schwatzhaftigkeit, bzw. redet es übergebührlich viel?

Nein

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Hat Ihr Kind das Krabblen ausgelassen?

Nein

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Sitzt Ihr Kind gerne auf einem oder beiden Füßen?

Nein

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Schlingt Ihr Kind beim Schreiben seine Beine um die Stuhlbeine?

Nein

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Hat Ihr Kind Probleme einen Ball zu fangen?

Nein

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Hat Ihr Kind Probleme beim Schwimmen lernen, vor allem beim Brustschwimmen?

Nein

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Schaut Ihr Kind oft misstrauisch (Kopf geht nach unten, Blick geht von unten nach oben)?

Nein

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Hat Ihr Kind oft einen "hochnäsigen" Blick (Kopf ist im Nacken, Blick geht von oben herab)?

Nein

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Hat Ihr Kind Schwierigkeiten über längere Zeit still zu sitzen?

Nein

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Lernt Ihr Kind schlecht?

Nein

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Schreibt Ihr Kind zu langsam von der Tafel ab?

Nein

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Ermüdet Ihr Kind schnell beim Lesen?

Nein

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Ist Ihr Kind leicht ablenkbar?

Nein

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Flüchtet sich Ihr Kind gerne in eine Fantasiewelt?

Nein

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Steht sich Ihr Kind häufig selbst im Weg, "bewegt" sich nicht?

Nein

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Ist Ihr Kind oft weinerlich?

Nein

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Kann sich Ihr Kind schlecht konzentrieren?

Nein

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Trägt oder trug Ihr Kind eine Zahnspange?

Nein

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Sind Zahnfehlstellung zu erkennen / Gotischer Gaumen?

Nein

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Hat Ihr Kind einen übermäßig starken Speichelfluss?

Nein

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Hat Ihr Kind sehr lange Daumen gelutscht?

Nein

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Hat Ihr Kind sehr lange einen Schnuller?

Nein

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