樂善堂莫葉瑞衡兒童發展中心 - 服務查詢表格
請填寫以下資料,讓我們了解學童的需要,為您提供最合適的服務。收到資料後, 中心職員會在三個工作天內聯絡您。謝謝!   
Sign in to Google to save your progress. Learn more
第一部份: 申請人資料
申請人姓名 *
與學童關係 *
聯絡電話 *
電郵地址
第二部份: 學童資料
學童姓名 *
性別 *
出生日期
MM
/
DD
/
YYYY
年齡 *
就讀學校名稱
就讀年級
診斷 (如適用)
過往或現正接受的治療 / 服務 (如適用)
想查詢之服務種類 *
Required
想查詢之服務
如欲查詢臨床心理學家服務,請選擇以下服務:
請描述您對學童(在家中/學校)的關注事項: *

小朋友需要關注的情況是甚麼?是否有以下表現?

可以揀選多於一項

為了確保服務適合兒童, 社工主任會先聯絡閣下了解兒童的情況,家長可提供方便我們致電聯絡您的時間。 (請留意來電,中心電話:3565 3260 *
Required
請問您如何得知本中心服務?* *
Required
個人資料收集
本中心按個人資料(私隱)條例的規定,收集及使用閣下提供之個人資料,主要提供報名及活動運作用途。根據<個人資料(私隱)條例>的規定,資料當事人有權查閱及更正本中心持有其個人的資料。如欲查閱或更改本中心所持有閣下的個人資料,請發電郵至myshrc@loksintong.org
中心詳情
樂善堂莫葉瑞衡兒童發展中心/樂善堂莫葉瑞衡復康中心
中心地址 :  灣仔灣仔道133號卓凌中心30樓全層
電話:3565 3260
Whatsapp:6793 8160
傳真: 3619 0087
電郵:myshrc@loksintong.org
中心網址 :https://www.lstmyshrc.org/ 

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy