JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มการขึ้นทะเบียนการขอรับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
แบบคำขอรับการสงเคราะห์
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วัน/เดือน/ปี
*
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
*
Your answer
วัน-เดือน-ปีเกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ
*
Your answer
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
*
Your answer
ขอแจ้งความประสงค์รับเงินสงต์เคราะห์ เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยขอให้รายละเอียดเพิ่มเติมดังต่อไปนี้
*
มีความประสงค์
ไม่มีความประสงค์
ที่พักอาศัย เป็นของตนเองและมีลักษณะดังต่อไปนี้
ชำรุดทรุดโทรม
ชำรุดทรุดโทรมบางส่วน
มั่นคงถาวร
Clear selection
ที่พักอาศัยอยู่ห่างจากบ้านหลังที่อยู่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง
*
น้อยกว่า 100 เมตร
100-300 เมตร
300-500 เมตร
1 กิโลเมตร ขึ้นไป
สามารถเดินทางได้
*
สะดวก
ลำบาก
เนื่องจาก (หากเดินทางลำบากให้ตอบข้อนี้)
Your answer
อยู่ห่างจากหน่วยบริการของรัฐที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง (โดยประมาณ)
Your answer
สามารถเดินทางได้
*
สะดวก
ลำกบาก
เนื่องจาก (หากเดินทางลำบากให้ตอบข้อนี้)
Your answer
การพักอาศัย
*
อยู่เพียงลำพัง
อาศัยอยู่กับครอบครัว
พักอาศัยอยู่กับ (บอกจำนวนคนใครบ้าง)
Your answer
เป็นผู้ที่สามารถประกอบอาชีพได้นวนกี่คน
Your answer
รายได้รวม
*
Your answer
รายจ่าย
*
Your answer
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
*
Your answer
ที่อยู่
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
Your answer
เกี่ยวข้องเป็น
*
Your answer
ตัวเลือก 1
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
