EMDR Wachtlijst (2024)
Verstuur via dit formulier een aanvraag voor een intakegesprek EMDR voor jezelf. 

We nemen contact op vanzodra er een plaats vrij komt (deze kans is zeer groot, aangezien interne collega's hun opleiding EMDR afronden binnenkort). 

Locatie: Groepspraktijk Ringoir - Zamanstraat 37, 9100 Sint-Niklaas

T 03 361 46 63
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Hoe ben je bij ons terechtgekomen?  *
Reden van aanmelding *
Vermeld hier de reden of het thema van je aanmelding en hoe we jou via EMDR kunnen helpen of ondersteunen. 

Je bent niet verplicht om hier je volledige verhaal te typen. Probeer er voor te zorgen dat je EMDR-therapeut kan inschatten of EMDR jou wel kan verder helpen. Op die manier sta je niet nodeloos op de wachtlijst. 
Mijn beschikbaarheid *
Ik word bij voorkeur door Praktijk Ringoir gecontacteerd via:
Ik word graag door Praktijk Ringoir gecontacteerd op maandag:
Ik word graag door Praktijk Ringoir gecontacteerd op dinsdag:
Ik word graag door Praktijk Ringoir gecontacteerd op woensdag:
Ik word graag door Praktijk Ringoir gecontacteerd op donderdag:
Ik word graag door Praktijk Ringoir gecontacteerd op vrijdag:
Voornaam *
Achternaam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
Geslacht *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms