SZÜLŐI NYILATKOZAT A KOLLÉGIUMOT IGÉNYLŐ TANULÓ EGÉSZSÉGÜGYI ÁLLAPOTÁRÓL
A kollégiumi felvételi kérelem melléklete.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Szülő (gondviselő, hivatalos gyám) neve: *
Tanuló neve: *
A tanuló TAJ száma *
Volt-e a tanulónak komolyabb műtéte, balesete? *
Áll-e a tanuló kezelés, gondozás alatt valamilyen idült (hosszantartó) betegség miatt? *
Ha a fenti válasz igen, akkor kérem írja le milyen betegség miatt:
Milyen rendszerességgel és hová jár gondozásra?
Ha esetleg gyógyszert kell szednie a tanulónak, kérem írja le a gyógyszer nevét:
Allergiás-e a tanuló valamilyen gyógyszerre, ételre vagy más anyagra? *
Ha allergiás, kérem írja le, hogy mire:
Ha allergiás, kérem írja le, hogy milyen tünetekkel szokott járni:
Ha szed valamilyen gyógyszert az allergiára, kérem írja le a gyógyszer nevét:
Van-e a tanulónak olyan problémája, szokása, ami a részünkről külön odafigyelést igényel? Ha igen, kérem röviden írja le.
Kelt: *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms