JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
満足度アンケート
皆様に信頼され、愛される中田診療所づくりの為にアンケートのご協力をお願い申し上げます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
記入者
患者様ご本人
ご家族等
その他
Clear selection
年齢
10代
1
2
3
4
5
6
7
8
9
90代
Clear selection
性別
男性
女性
その他
Clear selection
お住い
中田東
中田南
中田北
中田西
白百合
他の泉区
戸塚区
Other:
Clear selection
通院方法
※複数回答可能
徒歩・自転車
自家用車・バイク
バス・電車
タクシー
家族送迎
巡回バス
職員の言葉使いや服装・態度はいかがでしたか？
良かった
1
2
3
悪かった
Clear selection
診察までの待ち時間はいかがでしたか？
30分以内
1
2
3
1時間以上
Clear selection
待合室、検査室、診察室などはきれいでしたか？
良かった
1
2
3
悪かった
Clear selection
医師の診断や治療は納得できるもので、聞きたいことを十分聞くことができましたか？
できた
1
2
3
できなかった
Clear selection
会計の待ち時間はいかがでしたか？
15分以内
1
2
3
30分以上
Clear selection
虹の投書箱についてお尋ねします。
利用したことがある
知っているが、利用していない
知らなかった
Clear selection
今年度、健康診断を受けましたか？
*
受けた
年度内に受ける予定
受けない
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
