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キャンパス立ち入りにおける健康状態の確認について
学外より来学された皆様へ
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い,学外よりキャンパス内に立ち入られる方の健康状態の確認をお願いしております。
下記の設問に回答を入力してください。
なお,本調査により取得した個人情報は,新型コロナウイルス感染症に関する感染予防・感染源特定・感染拡大防止対策等の目的に限り使用します。
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来訪者氏名・所属
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訪問先教職員氏名と研究室等の名称(記入例:XX教授 理学部1号館 XX教授研究室)
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来訪日
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来訪時間
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記入例: 10:00-11:00
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来訪時の健康状態
*
(1)から(3)までに該当する場合は,立ち入りをご遠慮ください。
(1)37.5度以上(又は普段よりも+1度以上)の発熱がある。
(2)息苦しさや倦怠感の症状がある。
(3)普段と違って,「におい」や「あじ」を感じにくい。
(4)上記各項目に該当しない。
Required
過去14日以内の行動について
*
新型コロナウイルス感染者と接触したことがある。
発熱,息苦しさや倦怠感の症状があった。又は同居している家族等に同様の症状があった。
外国への渡航歴がある。
上記各項目に該当しない。
Required
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