JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【福島】片耳難聴Cafe(交流会)申込フォーム
★直接会場にお越しください!
詳細のご案内を、送信後のフォームに記載しています。
※片耳難聴とは※
・片耳は、正常聴力。
もう一方の耳に、軽度~重度の難聴がある状態。
・原則、音声でのコミュニケーションです。
<開催概要>
◇日時:2024/03/31(日)14:00~16:00
◇場所:福島県福島市
ウィズ・もとまち
(
福島駅東口
駅徒歩5分)
◇費用:1000円(会場費として)
◇内容:片耳難聴について自由にお話
◇対象:片耳難聴のご本人
◇定員:7~8名程度
◇主な進行担当:きこいろ運営メンバー
<必読>
・片耳難聴Cafeとは
https://kikoiro.com/about/cafe/
問合せ:kikoiro.com@gmail.com
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前(ニックネーム可)
*
Your answer
聞こえの程度について
*
左耳の難聴
右耳の難聴
Other:
Required
きこいろ会員区分
*
きこいろ会員についてはこちら:
https://kikoiro.com/join/
正会員
非会員
年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
Clear selection
初参加?リピーター?
初めて参加
リピーター
Clear selection
特に話したいことがあれば、教えてください。
交流会では、医療相談や高度かつ専門的な知識を要する相談には
お応えできないことをご了承ください(「個別相談」をご利用ください)
生まれつき・子どもの頃からの片耳難聴について
大人になってから・最近になった片耳難聴について
めまい・耳鳴り・聴覚過敏などについて
家族や友達、周りとの関わりについて
伝えることについて
趣味(音楽、スポーツなど)
進路、仕事
学校、習い事
Other:
具体的に「話したいこと・聞きたいこと」があれば、お書きください。
Your answer
話したい派?聞きたい派?
グループ分けの参考にします
よく話したい
どちらでも良い
話すより聞きたい
Clear selection
必要なサポートや、参加にあたって質問などがあれば、お教えください。
字幕などの情報保障は、希望があった場合のみ対応しています。
Your answer
レポート/写真掲載の可否
*
活動報告のため、WEBサイト等に掲載する場合があります。
その他、新聞・TV取材等の二次利用をさせて頂く場合もございます。
写真・話の内容:すべてOK
写真・話の内容:個人が特定されない形であればOK
写真、話の内容:すべてNG
Other:
Required
お支払い方法
*
事前の「インターネット上での決済」に協力をお願いしています。
難しい場合は、事前の「口座振込み」・当日「持参」もお選びいただけます。
詳細は、申込み後のページにてお知らせします。
事前:インターネット上の決済
事前:口座振り込み
当日:持参
Other:
Required
「送信ボタン」を押してください。
・頂いた情報は、活動の目的以外には使用いたしません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms