109年度國立臺東專科學校調查表
表一.肌肉骨骼自覺症狀評量表
表二.過 勞 量 表
表三.簡式健康量表(心情溫度計)
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姓名 *
單位 *
實驗室名稱 /組別 *
職稱 *
性別 *
年齡 *
年資 *
身高 *
體重 *
有無抽菸? *
有無高血壓? *
有無糖尿病? *
表一.肌肉骨骼自覺症狀評量表
慣用手
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1. 您在過去的1年內，身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到限制？
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2. 下表的身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間？
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3.您的症狀對您的影響為何?
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4. 您是否尋求治療?
5.請勾選部位及疼痛指數
部位及分數
部位及分數
0
1
2
3
4
5
頸部
左肩
左手肘/左前臂
左手/左手腕
左臀/左大腿
左膝
左腳踝/左腳
上背
右肩
右手肘/右手臂
下背
右手/右手腕
右臀/右大腿
右膝
右腳踝/右腳
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6.其他症狀、病史說明(例：運動傷害、痛風…等)
表二.過 勞 量 表
計分：
A. 將各選項分數轉換如下：(1)100  (2)75  (3)50  (4)25  (5)0。
B. 個人相關過勞分數–將第1~6題的得分相加，除以6，可得個人相關過勞分數。
C. 工作相關過勞分數–第1~6題分數轉換同上，第7題為反向題，分數轉換為：
(1)0  (2)25  (3)50  (4)75  (5)100。將1~7題之分數相加，除以7，可得工作相關過勞分數。
1.你常覺得疲勞嗎? *
2.你常覺得身體上體力透支嗎? *
3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎? *
4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎? *
5.你常覺得精疲力竭嗎? *
6.你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎? *
(二)工作相關過勞分量表
1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？
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2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?
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3.你的工作會讓你覺得挫折嗎?
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4.工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎?
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5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎?
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6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎?
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7.不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎?
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表三.簡式健康量表(心情溫度計)
心情溫度計簡介
是由臺大李明濱教授等人所發展出的簡式健康量表(別名心情溫度計，Brief Symptom Rating Scale，簡稱BSRS-5)，主要作為精神情緒狀態之篩檢表，目的在於能迅速瞭解個人的心理照護需求，進而提供所需之心理衛生服務。BSRS-5為一自填量表，每個人都可以藉由此量表了解自己的心情狀態，也可以用來關懷週遭的人，了解自己是幫助別人的起點，養成每週檢測心情溫度，學會保護自己，也能進一步關心別人。
簡式健康量表(心情溫度計)請您仔細回想在「最近一星期中（包括今天）」，這些問題使您感到困擾或苦惱的程度 ，然後圈選一個您認為最能代表您感覺的答案。得分說明：
★1至5題之總分：  
 
◆得分0-5分：為一般正常範圍，表示身心適應狀況良好。    
◆得分6-9分：輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談談，紓發情緒。  
◆得分10-14分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。  
◆得分＞15分：重度情緒困擾，建議尋求心理諮商或接受精神科醫師治療。
1.感覺緊張不安
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2.覺得容易苦惱或動怒
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3.感覺憂鬱、心情低落
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4.覺得比不上別人
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5.睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒
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6.有自殺的想法
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