Inscripció EEM Vilobí

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulari d'inscripció a les activitats de l'Escola Esportiva Municipal de Vilobí del Penedès.
Curs 2021-2022.

Nom i cognoms del/la participant *

DNI del/la participant

Nom, cognoms i DNI de pare/mare/tutor@ legal

Data de naixement del/la participant *

YYYY

CatSalut (4 lletres + 10 dígits) *

DNI de/la participant (si en té)

Correu electrònic *

Adreça *

Població de residència *

Telèfon de contacte 1 *

Telèfon de contacte 2 *

Número de compte bancari *

Quina activitat vols fer? *

Futbol Sala benjamí (nen@s 3r i 4t)

Futbol Sala aleví (nen@s 5è i 6è)

Minibàsquet (nen@s a partir de 3r)

Minivòlei (nen@s de 2n a 6è)

Juguem I i II (nen@s de P3 a 2n)

Vòlei infantil (joves de 1r i 2n d'ESO)

Vòlei adults (a partir de 18 anys)

Quants dies vindràs? *

1 dia (90€)

2 dies (150€)

D'acord amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l'informem que les vostres dades i les del/de la vostre/a fill/a, recollides a partir del present formulari seran incorporades a un fitxer sota la responsabilitat de l'Ajuntament de Vilobí del Penedès amb la finalitat de poder atendre la seva sol·licitud. Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant un escrit a la nostra adreça Plaça de la Vila 1, 08735 Vilobí del Penedès. Així mateix, d'acord el que s'estableix en la Llei 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, i sempre que no se'ns sol·liciti el contrari, sol·licitem el consentiment per utilitzar les imatges (fotografies i vídeos) captades del participant o del/de la vostre/a fill/a, durant el desenvolupament de les activitats de l'EEM de Vilobí, amb finalitats informatives o promocionals de l'entitat. *

AUTORITZO el tractament de les imatges

NO AUTORITZO el tractament de les imatges

Required

Els/les participants a les activitats han de complir alguns requisits per a preservar la salut del grup, com poden ser: • Absència de malaltia i de simptomatologia compatible amb la COVID-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. • No convivents o contacte estret amb positiu confirmat o simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors.• Calendari vacunal actualitzat (exceptuant vacunacions posposades pel període de confinament). Requisit per a la inscripció.• En infants o adolescents amb patologies prèvies de base caldrà que siguin valorats pels serveis mèdics de manera individual la idoneïtat de participar en determinats tipus d’activitats, donat que són població de major risc enfront a la COVID-19. El participant juntament amb la fulla d’inscripció haurà de signar una declaració responsable, a més del permís previst al Decret 267/2020, que el participant reuneix els requisits de salut abans esmentats i de coneixement del context de pandèmia actual i les circumstàncies i risc que comporta. *

He llegit i estic informat dels requisits generals per participar de les activitats

Required

Declaro sota la meva responsabilitat, que sol·licito que el/la participant menor d’edat referenciada a l’encapçalament participi a les activitats de l’organització exposada, i que accepto les condicions de participació, expresso el meu compromís amb les Mesures personals d’higiene i prevenció obligatòries i assumeixo tota la responsabilitat davant la possibilitat de contagi per COVID-19. *

Sí

Required

Declaració responsable *

Declaro que el/la participant compleix amb els requisits d’admissió establerts per l’entitat responsable de l’activitat, no essent grup de risc ni estar convivint amb ningú que sigui grup de risc.

Em comprometo a notificar el motiu d’absència del/la participant a través de mòbil mitjançant trucada o missatge de text.

Accepto els compromisos de l’apartat de Mesures personals d’higiene i prevenció davant del COVID-19 del Centre i que

Declaro que he rebut i llegit el Protocol d’adequació de l’activitat al COVID-19, i el Protocol d’actuació en casos d’emergència o risc de contagi de l’entitat responsable de l’activitat, i que accepto les mesures i procediments que proposen.

Declaro que, sóc conscient dels riscos que implica la meva participació en l’activitat en el context de la crisis sanitària provocada pel COVID-19, que assumeixo sota la meva pròpia responsabilitat.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms