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安德復 骨科/運動傷害整合評估(自費) 線上預約
***歡迎使用安德復線上預約系統***
如有任何問題，歡迎透過電話或臉書諮詢
諮詢時間：周一至周五 09：00am ~ 17：00pm
院諮詢電話：(02)7729-2289
臉書粉絲專頁：
https://www.facebook.com/endeavorrehabclinic/
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* Indicates required question
預約流程
1. 填寫表單並送出
2. 安德復的健康管理師會於『2個工作天內』與您聯繫，確認患者狀況和治療期待
3. 預約評估時間，評估當日請記得攜帶相關文件
注意事項
● 表單填寫完成後，我們將於『2個工作天內』與您聯繫，說明服務內容及後續注意事項
● 因個人狀況不同，療程堂數、期數會經由醫師、治療師和患者三方共同討論決定
開始填寫預約單
安德復光復分院地址：台北市松山區光復北路181號1樓/B1（近光復/民生路口)
1. 患者姓名
*
Your answer
2. 患者生日
*
MM
/
DD
/
YYYY
3. 患者性別
*
女
男
4. 受傷日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
5. 受傷原因
*
車禍
運動傷害
退化
Other:
6. 主要診斷
*
Your answer
7. 開刀日期 (若無開刀請跳過)
MM
/
DD
/
YYYY
8. 開刀部位
*
無開刀
上肢骨折
肩旋轉肌重建
肩鎖關節固定
肩關節置換
下肢骨折
髖關節置換
膝關節置換
前/後十字韌帶問題
半月軟骨切除/縫補
脊椎椎間盤切除
脊椎融合術
Other:
9. 其他相關問題？
*
無
高血壓
糖尿病
心臟病
癌症
失智
情緒或身心科相關診斷
Other:
Required
10. 是否有以下相關文件？(若有，請於評估當日帶至本院)
*
無
病歷摘要
手術紀錄
影像光碟
X光
核磁共振
電腦斷層
目前用藥之藥單 (可用手機拍照後帶至本院)
Required
11. 患者目前主要問題 (可複選)
*
開刀部位腫脹、疼痛
手臂抬不高/伸不直
腿抬不高/伸不直
膝蓋彎不到底/伸不直
開刀部位關節角度和未開刀側不一致
無法自行站立
無法自行走路
轉位困難
可走路但需要協助或輔具 (例如：攙扶、拐杖)
走路姿勢不佳
上下樓梯困難
生活自理能力不佳 (吃飯、穿脫衣服、盥洗、如廁、沐浴等)
運動功能限制 (若有，請於下方欄位填寫受限運動，如：籃球、跑步...)
Other:
Required
12. 是否有使用輔具？ (可複選)
*
無
副木
懸臂帶
懸臂支撐枕
輪椅
助行器
腋下拐
單邊拐杖
護具 (護腕、護肘、護膝、護踝、護腰)
Required
13. 是否有在其他院所進行復健治療？
*
是
否 (請從15題續寫)
14-1 接續上題，請問是在哪個院所？
Your answer
14-2 該院所治療項目為何？
Your answer
14-2 該院所治療頻率？
一周1~2次
一周3~4次
一周5次以上
Other:
Clear selection
15. 我們會打電話與您確認預約事宜，請問聯絡電話？
*
Your answer
15-1 確定電話留對了嗎?? 再檢查一次
*
是，我確定留對了
16. 方便至本院評估的時間 (詳細時間健康管理師會再與您電話確認)
平日上午
平日下午
Clear selection
17. 如何得知安德復的呢？
*
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Other:
Required
20. 是否有其他您想讓我們知道的資訊？
Your answer
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