אם החשש מלווה בתופעות גופניות (הזעה, רעידות בחילות) מה עוצמתן
כמה פעמים טסת בשנתיים האחרונות
כמה שנים עברו מטיסתך האחרונה, אם לא טסת כלל: "לא רלוונטי"
החשש מטיסות פוגע לי באיכות החיים
החשש מטיסות התחיל במועד מסוים (אם כן, פרט בהמשך השאלון)
אני חושש מתאונה מסוימת (אם כן, פרט בהמשך)
בזמן טיסה אני מדמיין/ת אסונות (אם כן, פרט בסוף השאלון)
מידת ההבנה שלי בטיסה ואיך מטוס נשאר באוויר (5=מומחה)
מערבולות (קפיצות) מפחידות אותי
מרגיע אותי כשהטייס מדבר ברמקול אל נוסעים בטיסה
לפני שאני טס/ה אני עצבני/ת
יש טיסות בהן אני כלל לא פוחד/ת
