คำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้ป่วยเอดส์

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

วันเดือนปี

YYYY

ชื่อ-สกุลของผู้ที่ต้องการยื่นคำร้อง *

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
*

หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก
*

วันเดือนปีเกิด *

เบอร์โทร *

สถานภาพสมรส
*

ความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยผู้ป่วยโรคเอดส์ (เลือก 1 วิธี)
*

โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแก้งคร้อ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy