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Notificação de Incidentes e Eventos
Observações: O Formulário será enviado para o Núcleo de Segurança do Paciente.
Todas as ocorrências são de caráter confidencial.
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* Indicates required question
Data do Incidente/Evento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Código do Incidente e Evento:
Observação: Campo a ser preenchido pelo Núcleo de Segurança do Paciente.
Your answer
Tipo de Notificação
*
Falha na identificação do paciente
Falha na administração de nutrição
Falha na administração de medicamentos/hemoderivados
Falha no procedimento cirúrgico
Falha na anestesia
Falha no uso de oxigênio e outros gases
Falha no uso de dispositivo e equipamentos médicos
Falha na Infraestrutura/instalações
Falhas realizadas pelos laboratórios
Queda durante a internação
Queimaduras por procedimentos incorretos
Úlceras por pressão durante a internação
Infecção associada à assistência à saúde
Falha na comunicação
Falha nos recursos/gestão organizacional
Falha na dispensação de medicamentos
Other:
Classificação do Incidente/Evento
*
Near Miss
Circunstância de risco
Evento sem dano
Evento adverso
Descrição do que ocorreu
*
Your answer
Qual foi a sua ação imediata
Your answer
Houve Dano Para o Paciente?
*
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Óbito
Data de internação
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nome completo do Paciente
*
Your answer
Data de Nascimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
N° Atendimento
*
Your answer
Setor de Ocorrência:
*
4° Andar Ala A
4° Andar Ala B
4° Andar Ala C
5° Andar Ala A
5° Andar Ala B
UTI 3° Andar
UTI 4° Andar
UTI 5° Andar
Ambulatório
Endoscopia
Centro Cirúrgico
CME
Serviço de Imagem
Laboratório
UPA
SND
RCI
RCA
Farmácia
NEO
Nefrologia
Hemodinâmica
Medicina Nuclear
Other:
Data da Notificação
*
MM
/
DD
/
YYYY
Notificador (Opcional)
Your answer
Setor Notificante
*
Your answer
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