Formulaire d'inscription pour l'étude EMBRACE

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Madame, Monsieur,
Suite à l'intérêt que vous avez manifesté pour la participation éventuelle à notre étude clinique évaluant un vaccin contre les complications dues aux infections urinaires, nous vous remercions de compléter ce court questionnaire qui nous permettra de vous recontacter rapidement.
L'équipe LyREC.

Email *

Code postal de votre domicile *

Numéro de téléphone auquel le centre pourra vous joindre en cas de questions complémentaires *

Comment avez-vous été informé(e) de l'existence de notre étude ? *

J'ai été directement contacté(e) par le centre de recherche clinique LyREC

Par le site web de LyREC

Par une publication sur un réseau social de LyREC

Par une connaissance

Par une affiche/un flyer à une station de métro

Par une affiche/un flyer dans un cabinet médical

Autre

Par une affiche/un flyer dans un commerce

PARTIE 1 - Informations générales

Nom *

Prénom *

Âge (en années) *

Exemple : pour 55 ans, écrire 55

Date de naissance

YYYY

Sexe *

Femme

Homme

Êtes-vous affilié(e) au régime de Sécurité Sociale ou bénéficiez-vous d'un régime équivalent ? *

Oui

Non

Êtes-vous considéré(e) comme "personne vulnérable" au sens de la loi française en vigueur ? *

Par exemple : personne privée de liberté par décision judiciaire ou administrative, personne sous-tutelle ou sous curatelle, ou encore sous sauvegarde de justice

Oui

Non

Si vous êtes une femme en capacité de procréer, utilisez-vous actuellement une contraception ? *

Par exemple : contraception orale, dispositif intra-utérin, préservatif, ….

Oui, je suis en capacité de procréer et j'utilise un moyen de contraception

Non, je suis en capacité de procréer mais je n'utilise pas de moyen de contraception

Je ne suis pas concernée car je ne suis pas en capacité de procréer

Actuellement, participez-vous à une autre étude clinique ou prévoyez-vous une participation dans les semaines à venir ? *

Oui

Non

PARTIE 2 - Questions spécifiques à l'étude

Avez-vous eu une ou plusieurs infections urinaires dans les 2 dernières années (traités par antibiotiques) ? *

Oui

Non

Avez-vous déjà fait une réaction allergique lors d'une vaccination ? *

Quel que soit le vaccin reçu et la date de la réaction

Oui

Non

Souffrez-vous d'une maladie auto-immune ou d'un déficit immunitaire ? *

Oui

Non

Présentez-vous un trouble de la coagulation ? *

Oui

Non

Souffrez-vous d'une maladie rénale nécessitant des dialyses ? *

Oui

Non

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladie neurologique grave ? *

Par ex. : Syndrome de Guillain-Barré, polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique, ...

Oui

Non

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladie maligne (cancer) au cours des 5 dernières années ? *

Oui

Non

Souffrez-vous d'une infection Hépatite B ou C chronique ? *

Oui

Non

Souffrez-vous d' autres maladies que celles listées ci dessus ? *

Si oui, merci de lister vos réponses ci-dessous.

Si non, merci de répondre par "NON".

Etes vous actuellement traité ou avez-vous été traité(e) dans les 2 derniers mois par immunosuppresseurs, cortisone orale ou antibiotiques ? *

Oui

Non

Avez-vous reçu un vaccin dans les 4 dernières semaines ou prévoyez-vous d'être vacciné prochainement ? *

Oui

Non

Avez-vous reçu des produits sanguins au cours des 3 derniers mois ? *

Oui

Non

Prenez vous d'autres traitements que ceux listés ci -dessus? *

Si oui, merci de lister vos réponses ci-dessous.

Si non, merci de répondre par "NON".

MERCI POUR VOS REPONSES, UN MEMBRE DE L'EQUIPE VOUS CONTACTERA RAPIDEMENT.

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