下関市介護支援専門員協会「新規入会申込／会員情報変更届」フォーム

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◆新規入会申込、会員情報に変更等があれば、ご記入いただき送信してください。
◆介護支援専門員資格をお持ちの方（非現任可）で、下関市内に在住、または勤務先が
　ある方は入会できます。
★新規入会申込は、同時に日本介護支援専門員協会及び山口県介護支援専門員協会への
　入会となります。
　　年会費：11,000円（日本協会入会初期費用1,000円含む）
　※次年度からは10,000円となりますが、１年以上、会費未納入などの場合は新規入会
　　となります。
★会員情報変更届の場合は、「その他連絡事項」のところに変更内容をご記入ください。

新規入会申込

会員情報変更届

お名前 *

例：下関　花子

フリガナ *

例：シモノセキ　ハナコ

所属（勤務先） *

自宅郵便番号 *

例：750-1234

自宅住所 *

◆建物名や番地までご記入ください。

自宅電話番号または携帯番号 *

例：自宅　083-123-4567　携帯　090-1234-5678

メールアドレス① *

◆協会からの連絡等がありますのでメールアドレスをご記入ください。docomo・ezweb・softbank等の携帯メールは、協会のメール（shimonoseki.kaisenkyo@gmail.com等）が送信できないことが多いため、受信できるように設定してください。

メールアドレス②

◆メールアドレス①に携帯メールを記入されている場合、資料等のデーターが添付されたメールが受信できないことがありますので、パソコンやタブレットで受信できるメールアドレスもあればご記入ください。

その他連絡事項

◆会員情報変更の場合は変更内容をご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例：◯月◯日から自宅郵便番号と自宅住所が上記に変わります。メールアドレスを上記に変更しました。勤務先が上記に変わりました。　※その他、連絡や問い合わせなどがあればご記入ください。

★再度、入力内容の確認をお願いいたします。

＜お願い＞
◯新規で申し込まれた方は、後日、山口県協会から「入会申込書」、会費の「預金口座振替依頼書」等
　が送付されますので、ご記入いただき山口県協会に返送してください。
　申込書や会費納入が確認できないと入会されたことにならないのでお気を付けください。
◯新規入会で研修等に会員価格での参加をご希望の場合は、研修等を申し込まれる前に事務局にご連絡
　ください。
◯ご自宅住所等の個人情報は日本協会、山口県協会と共有させていただきます。
◯新規入会で１か月以上経っても連絡がない場合や、会員情報変更届を送信し１か月以上経っているの
　に変更されていない場合は事務局までご連絡ください。

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