I Conferência de Estadual em Atenção aos Ostomizados do Piauí

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Evento realizado pela Associação de Ostomizados do Piauí - AOSEPI em parceria com o Movimento Ostomizados Brasil - MOBR, Centro Integrado Lineu Araújo (CISLA - FMS), Especialização em Estomaterapia da UESPI.

o formulário deve ser preenchido individualmente por cada pessoa que for participar para planejamento da organização.

1)Nome completo

*

2) Telefone (whatsApp) *

3) Qual o seu email para contato *

4) Qual a cidade que você reside?

*

5) Em que condição você participará do evento? *

Pessoa com estomia

Familiar de pessoa com estomia

Estudante

Profissional de Saúde

¨6) Qual o horário você pretende assistir o evento? (Informação importante para previsão da organização quanto ao lanche)
*

Só posso pela manhã

Só posso a tarde

Poderei manhã e tarde

Não poderei participar

7)Caso seja pessoa com ostomia ou outras deficiências especifique qual o tipo. Se necessário, marque mais de uma opção. *

Ostomia Respiratória (laringentomia)

Ostomia respiratória (traqueostomia)

Ostomia de Alimentação (gastrostomia)

Ostomia de Eliminação Urinária

Ostomia de Eliminação intestinal (ileostomia, colostomia)

Cadeirante

Outras deficiências

Não tenho estomia

Required

8) Considerando que o evento será importante para pessoas com ostomias, gestores, familiares e profissionais, como você pode contribuir para o sucesso da I Conferência de Estadual em Atenção aos Ostomizados do Piauí? (presença, palestra, divulgação, outros...) *

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