Cerere de înscriere - Registration form

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nume și prenume

Name and surname

Adresa

Address (street, street number, building, apartment, county/region, city, country)

CNP (only for Romanian doctors) *

Datele actului de identitate - serie si nr buletin (only for Romanian doctors) *

Telefon *

Email *

Facultatea absolvită și anul absolvirii

University

Specialitatea și anul dobândirii specialității (pentru medicii rezidenți se precizează doar "Medic Rezident")

Declarație privind prelucrarea datelor cu caracter personal, conform Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date de către Asociația Română pentru Alignere Ortodontice - Romanian Society for Aligner Orthodontics (CIF 46859432).

Declaration on the processing of personal data, according to Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of April 27, 2016 on the protection of persons with regard to the processing of personal data and on the free usage of such data by the Romanian Association for Orthodontic Aligners - Romanian Society for Aligner Orthodontics (CIF 46859432).

Sunt de acord / I agree

Nu sunt de acord / I do not agree

Sunt de acord să primesc ocazional informări cu privire la activitățile desfășurate, evenimentele organizate și serviciile prestate de Asociația Română pentru Alignere Ortodontice - Romanian Society for Aligner Orthodontics (CIF 46859432 ) prin

I agree to occasionally receive information about the activities and the events organized and the services provided by the Romanian Society for Aligner Orthodontics (CIF 46859432) through

Telefon

SMS

Required

Cotizația anuală de membru este de 400 de lei pentru medicii specialiști și 300 de lei pentru medicii rezidenți/studenți.

The annual membership fee is 400 lei for medical specialists and 300 lei for resident/student doctors. *

Sunt de acord să achit cotizația anuală / I agree to pay the annual fee

Date de facturare (CIF persoană juridică sau CNP persoana fizică

Billing data

Data completării

Date

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms