シンクヘルスプラットフォーム無料プランお申し込みフォーム
【医療機関専用】シンクヘルスプラットフォームお申込みフォームです。順番にご入力をお願い致します。(3分程度)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
医療機関名 *
施設住所の郵便番号 *
施設住所 *
申込者のお名前(姓) *
申込者のお名前(名) *
アカウント登録用メールアドレス(確認) *
日中ご連絡がとれる電話番号 *
主にプラットフォームをお使いいただく方が申込者と異なる場合、職種とお名前を教えてください *
主にプラットフォームをお使いいただく方が申込者と異なる場合、その方のメールアドレスを教えてください *
申込者のご職種
貴院に糖尿病療養指導士または認定看護師は所属していますか
Clear selection
プラットフォーム導入のごきっかけを教えてください。(複数回答可) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy