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初次諮詢問卷表
為了解您的需求、初步了解您的健康狀況,邀請您填寫我們的初次諮詢問卷表。
( 此問卷僅限於醫骼運動物理治療所、添賦健康促進工作室使用。)
本問卷包含四個部分:
1. 顧客需求
2. 身體活動準備問卷
3. 顧客須知、隱私權政策
4. 個人基本資料
填寫整份問卷需時3~10分鐘左右。
謝謝您耐心填寫。
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* Indicates required question
1. 您的身體遇到了什麼困擾 ?
*
急性疼痛
慢性疼痛
手腳會麻
手術術後復原不佳,或想復原得更好
肌力不足
想運動但不知如何開始
Other:
Required
2. 是什麼部位呢 ?
*
脖子
肩膀
上背
腰部
膝蓋
腳踝
沒有特定部位,是全身性的
Other:
Required
3. 這個困擾持續了多久 ?
*
兩週內
一到三個月
三個月以上
4. 有看過醫師了嗎 ?您是看什麼科別的醫師 ?( 若無則寫無,並跳至第7題 )
Your answer
5. 醫師怎麼說 ( 或診斷 ) ?
Your answer
6. 醫師建議您怎麼處理?
影像學檢查 ( 如超音波、X光、MRI核磁共振等 )
注射療法 ( 如注射類固醇、葡萄糖、PRP等 )
吃藥
健保物理治療
自費物理治療
手術
運動
Other:
7. 您希望我們如何幫助您?
*
身體評估
徒手治療
運動訓練
強化肌力
Other:
Required
8. 您認為可以靠活動來改變現狀嗎?
*
可以
不可以
不確定
9. 在訓練課程後,可能會引發延遲性肌肉痠痛(如鐵腿),您能接受嗎?
*
能接受
不能接受
試試看才知道
10. 若能解決您目前的困擾,未來您有想達到什麼目標嗎?
*
提升生活品質
回歸正常運動
參加體育競賽
Other:
Required
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