初次諮詢問卷表
為了解您的需求、初步了解您的健康狀況,邀請您填寫我們的初次諮詢問卷表。

( 此問卷僅限於醫骼運動物理治療所、添賦健康促進工作室使用。)

本問卷包含四個部分:
1. 顧客需求
2. 身體活動準備問卷
3. 顧客須知、隱私權政策
4. 個人基本資料

填寫整份問卷需時3~10分鐘左右。
謝謝您耐心填寫。

提交完成後,請回到 Line 告知我們您的姓名,否則無法順利跟您預約諮詢時間。
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1. 您的身體遇到了什麼困擾 ? *
Required
2. 是什麼部位呢 ? *
Required
3. 這個困擾持續了多久 ? *
4. 有看過醫師了嗎 ?您是看什麼科別的醫師 ?( 若無則寫無,並跳至第7題 )
5. 醫師怎麼說 ( 或診斷 ) ?
6. 醫師建議您怎麼處理?
7. 您希望我們如何幫助您? *
Required
8. 您認為可以靠活動來改變現狀嗎? *
9. 在訓練課程後,可能會引發延遲性肌肉痠痛(如鐵腿),您能接受嗎? *
10. 若能解決您目前的困擾,未來您有想達到什麼目標嗎? *
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