Segnalazione Caso Positivo Covid -19   
Per il personale scolastico
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Il /la sottoscritto/a (Cognome e nome) *
CODCE FISCALE *
numero di cellulare

docente dell'I.C. "A. Manzoni", plesso

Clear selection
Classi/sezioni frequentate nelle ultime 48 ore *
Operatore presso
Personale Ata, plesso
Clear selection
comunica che è risultato/a positivo/a al Covid-19

Data di effettuazione del tampone:

*
MM
/
DD
/
YYYY
Dichiaro di aver effettuato il tampone presso una struttura accreditata e non in auto somministrazione *
Data di ultima presenza nelle classi (specificare le classi)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Indicare se: *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of I.C.S. "A. Manzoni". Report Abuse