■お友達ご紹介 キャンペーンフォーム 
日頃より「デンタルサポートサービス」をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。

新規会員としてご入会いただく際に「会員の〇〇先生からお話しを聞いて」と伺うことがあります。あの先生ならコムネットを活用できそう! と、ご紹介をいただけるお友達の医院様がいらっしゃいましたら、ぜひこちらのフォームよりお知らせください。

今回の「お友達ご紹介キャンペーン」では共に発展したい大切なお知り合いの方をご紹介いただき、ご契約された場合、ご契約されたコースに応じて物販購入や印刷物にご利用いただける、下記のポイントをプレゼントいたします。

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貴医院名を教えてください。 *
貴医院のご紹介者様名(窓口となる方)を教えてください。
ご記入いただいたご紹介者様へ確認のご連絡を差し上げます。
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貴医院の電話番号を教えてください。 *
【ご紹介先の医院情報 】
ご紹介先が複数ある場合には最後までご入力いただき、「別の回答を送信」よりご入力をお願いいたします。
医院名を教えてください。 *
お名前を教えてください。
ご記入いただいた方宛てにご連絡を差し上げます。
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お電話番号を教えてください。
ご不明な場合は「不明」とご入力ください。
お電話番号がご不明な場合は、地域を教えてください。
例)○○県○○市など
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