Mental Health Summit Registration Form Formulario de inscripción a la Cumbre de Salud Mental

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Thank you for your interest in the 1st Annual Mental Health Summit. We are so excited to see you on Saturday, May 21, 2022. Please fill out the form below so that we may prepare for your arrival. If you have any questions or concerns contact Dr. Mitchell at Jerez.Mitchell@ctul.org Gracias por su interés en la 1ª Cumbre Anual de Salud Mental. Estamos muy contentos de verle el sábado 21 de mayo de 2022. Por favor, rellene el siguiente formulario para que podamos preparar su llegada. Si tiene alguna pregunta o duda, póngase en contacto con el Dr. Mitchell en Jerez.Mitchell@ctul.org

First Name/ Nombre *

Last Name/ Apellido *

Phone Number/ Número de teléfono *

Occupation/ Profesión *

What county do you live in?/ ¿En qué condado vive? *

Dorchester County/ Condado de Dorchester

Berkely County/ Condado de Berkeley

Charleston County/ Condado de Charleston

Other:

Email Address/ Correo electrónico *

I will attend/ Asistiré: *

In-person/ En persona

Virtually via Zoom/ Virtualmente a través de Zoom

Both/ Ambos

Will you attend ADULT sessions?/ ¿Asistirá a las sesiones de ADULTOS? *

Yes/ Sí

Will you attend YOUTH sessions?/ ¿Asistirá a las sesiones de JOVENES? *

Yes/ Sí

Please list below the name and grade level (Kindergarten through 12th Grade) that will be attending the YOUTH sessions. / Por favor, indique a continuación el nombre y el nivel de grado (desde kindergarten hasta el 12º grado) que asistirá a las sesiones para jóvenes. *

Do you have any dietary restrictions or food allergies? Please list them below. / ¿Tiene alguna restricción dietética o alergia alimentaria? Por favor, indíquelo a continuación.

FOR IN PERSON PARTICIPANTS ONLY: Do you or your guests require any special accommodations? Please list them below. / SÓLO PARA PARTICIPANTES EN PERSONA: ¿Necesitan usted o sus invitados algún tipo de alojamiento especial? Por favor, indíquelo a continuación.

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