JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Форма реєстрації на навчальну програму "КПТ залежностей"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ваше прізвище та ім'я (українською):
*
Your answer
Ваше прізвище та ім'я (латинкою):
*
Your answer
Місто:
*
Your answer
Професія:
*
Your answer
Вкажіть, будь-ласка, у якому проекті КПТ нашого Інституту ви навчалися чи навчаєтеся на даний момент? (зверніть увагу реєстрація можлива лише за умови завершення чи участі в базовій програмі нашого Інституту)
*
Your answer
Контактний телефон:
*
Your answer
Скількох пацієнтів з залежностями (орієнтовне число) ви вели на даний момент як терапевт:
*
Your answer
Які ваші очікування та побажання щодо участі у даному проекті?
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
